中山生育險(xiǎn)新規(guī)定交多少錢一個(gè)月
現(xiàn)將《中山市職工生育保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請(qǐng)徑向市醫(yī)保局反映。
中山市人民政府
2022年3月3日
中山市職工生育保險(xiǎn)辦法
第一章 總 則
第一條 為了維護(hù)本市職工的合法權(quán)益，保障職工在生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，均衡用人單位生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)公平就業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹實(shí)施〈廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定〉有關(guān)工作的通知》等法律、法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的生育保險(xiǎn)工作。法律、法規(guī)以及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定對(duì)生育保險(xiǎn)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)：
(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織及其在職職工;
(二)有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工;
(三)有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工;
(四)安置在本市待安排工作期間的退役士兵;
(五)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。
前款所列單位，以下統(tǒng)稱用人單位;前款所列人員，以下統(tǒng)稱職工。
第四條 生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，用人單位及其職工在本市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照本辦法同步參加生育保險(xiǎn)。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門行使生育保險(xiǎn)行政管理職能，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施;市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門具體承辦生育保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、生育保險(xiǎn)待遇支付等生育保險(xiǎn)經(jīng)辦事務(wù)，負(fù)責(zé)提供生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)咨詢、查詢等服務(wù);市稅務(wù)部門負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)登記及生育保險(xiǎn)費(fèi)核定和征收工作;市衛(wèi)生健康部門按照規(guī)定核定符合國(guó)家生育政策情況。
市財(cái)政部門、市市場(chǎng)監(jiān)管部門、市審計(jì)部門等其他有關(guān)部門，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。
第六條 任何組織或者個(gè)人對(duì)違反生育保險(xiǎn)規(guī)定的行為，有權(quán)向市醫(yī)療保障行政部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)舉報(bào)。市醫(yī)療保障行政部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)依法處理。
對(duì)涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為進(jìn)行舉報(bào)的，按照規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。
第二章 征繳管理
第七條 生育保險(xiǎn)費(fèi)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并繳納，由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收管理。用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為原參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率之和。通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。
按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))繳費(fèi)費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，繳費(fèi)費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平以及生育保險(xiǎn)待遇支出情況，由市醫(yī)療保障行政部門提出方案，報(bào)請(qǐng)市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整，并報(bào)省醫(yī)療保障行政部門備案。
第八條 生育保險(xiǎn)基金列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不再單列，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。
第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含生育保險(xiǎn)費(fèi))。職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 本市下列人員或者其用人單位無(wú)須繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行：
(一)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(含已在本市辦理港澳臺(tái)居民居住證且靈活就業(yè)的港澳臺(tái)居民、本市靈活就業(yè)的華僑人員等，以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員);
(二)領(lǐng)取本市失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員;
(三)因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘并在本市辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工;
(四)未在用人單位參保的本市戶籍一至六級(jí)殘疾軍人;
(五)達(dá)到法定退休年齡已辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)繳費(fèi)手續(xù)的人員。
第十一條 職工持本人市外生育保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證在本市登記的，其在廣東省內(nèi)生育保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間累計(jì)計(jì)算。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門應(yīng)當(dāng)為有需要的職工出具繳費(fèi)憑證。
第三章 待遇保障
第十二條 生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。符合國(guó)家生育政策的，按照規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。
第十三條 用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起，其職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇;職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。用人單位停止繳費(fèi)的，其職工和職工未就業(yè)配偶自次月起停止享受相應(yīng)的待遇。
參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，按照本辦法規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼，其享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的起止時(shí)間與享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間一致。
領(lǐng)取本市失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘并在本市辦理傷殘退休手續(xù)的職工、未在用人單位參保的本市戶籍一至六級(jí)殘疾軍人、達(dá)到法定退休年齡已按規(guī)定辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休核定手續(xù)(含繼續(xù)繳費(fèi))且在本市享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。
第十四條 生育醫(yī)療費(fèi)用包括下列各項(xiàng)費(fèi)用：
(一)生育的醫(yī)療費(fèi)用。包括符合國(guó)家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查、終止妊娠(含自然流產(chǎn)、異位妊娠終止妊娠等)、分娩住院期間的費(fèi)用，終止妊娠、分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。
(二)計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。包括放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，施行計(jì)劃生育手術(shù)期間診治合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。
(三)法律、法規(guī)、規(guī)章以及國(guó)家、省和市規(guī)定納入生育保險(xiǎn)支付范圍的其他費(fèi)用。
第十五條 納入生育保險(xiǎn)支付范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家、省規(guī)定的生育藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍及符合國(guó)家、省和市規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條 職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、終止妊娠、分娩住院和施行計(jì)劃生育手術(shù)期間發(fā)生的納入生育保險(xiǎn)支付范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按100%的比例支付;在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險(xiǎn)支付范圍的其他醫(yī)療費(fèi)用，按照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
職工產(chǎn)前檢查、終止妊娠、分娩住院和施行計(jì)劃生育手術(shù)已享受異地統(tǒng)籌地區(qū)生育保險(xiǎn)或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再支付其待遇。
第十七條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入生育保險(xiǎn)支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外(含港澳臺(tái)地區(qū))就醫(yī)的;
(五)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不納入的。
依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的生育醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金先行支付。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第十八條 職工應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，從終止妊娠、分娩住院或者施行計(jì)劃生育手術(shù)之日起按照規(guī)定的假期計(jì)算。生育津貼計(jì)發(fā)辦法為職工終止妊娠、分娩住院或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)。
用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費(fèi)工資之和，除以其各月參保職工數(shù)之和確定。
本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位開始參保至職工終止妊娠、分娩住院或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)的用人單位職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。
第十九條 職工享受生育津貼的假期天數(shù)，按照下列規(guī)定計(jì)算：
(一)女職工生育享受產(chǎn)假：順產(chǎn)的，計(jì)98天;難產(chǎn)的，增加30天;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天。
(二)女職工終止妊娠享受產(chǎn)假：懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，計(jì)15天至30天;懷孕4個(gè)月以上7個(gè)月以下終止妊娠的，計(jì)42天;懷孕滿7個(gè)月終止妊娠的，計(jì)75天。
(三)職工享受計(jì)劃生育手術(shù)休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，計(jì)1天;放置宮內(nèi)節(jié)育器的，計(jì)2天;施行輸卵管結(jié)扎的，計(jì)21天;施行輸精管結(jié)扎的，計(jì)7天;施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，計(jì)14天。
同時(shí)存在兩種以上計(jì)劃生育手術(shù)情形，或者同時(shí)存在生育和計(jì)劃生育手術(shù)情形的，合并計(jì)算享受生育津貼的假期天數(shù)。
第二十條 職工按照規(guī)定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)先行墊付，再由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門按照規(guī)定撥付給用人單位。
職工已經(jīng)享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將生育津貼余額支付給職工;生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。
職工依法享受的生育津貼，按照規(guī)定免征個(gè)人所得稅。
本條所稱職工原工資標(biāo)準(zhǔn)，是指職工依法享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假前12個(gè)月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿12個(gè)月的，按照其實(shí)際參加工作的月份數(shù)計(jì)算。
職工享受的生育津貼超過30天的按月發(fā)放，享受生育津貼期間按規(guī)定連續(xù)參保。
第二十一條 職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，按照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
職工未就業(yè)配偶已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相關(guān)待遇的，不再享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
第四章 經(jīng)辦管理與監(jiān)督
第二十二條 生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布提供產(chǎn)前檢查、終止妊娠、分娩住院和計(jì)劃生育服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。
第二十三條 職工產(chǎn)前檢查前，應(yīng)當(dāng)選定本市1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為產(chǎn)前檢查醫(yī)院，按照規(guī)定辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。
職工未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查，或者已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查所產(chǎn)生的費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十四條 職工因工作調(diào)動(dòng)或者住所變化等特殊原因中途變更產(chǎn)前檢查本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)辦理變更手續(xù)，在變更后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查按照規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。
第二十五條 職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、終止妊娠、分娩住院或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)憑本人醫(yī)療保障憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。屬于生育保險(xiǎn)支付的生育醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于個(gè)人支付的費(fèi)用由職工與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
第二十六條 職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(終止妊娠、分娩和施行計(jì)劃生育手術(shù))發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，屬于生育保險(xiǎn)支付的由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院病種分值結(jié)算。門診(產(chǎn)前檢查、終止妊娠和施行計(jì)劃生育手術(shù))發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，屬于生育保險(xiǎn)支付的由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。具體住院病種分值等由市醫(yī)療保障行政部門另行制定并公布。
第二十七條 職工經(jīng)異地備案后，在選定當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照本市待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
職工經(jīng)異地備案后，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育(終止妊娠、分娩住院和施行計(jì)劃生育手術(shù))發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照本市待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
職工因急診、搶救在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、生育(終止妊娠、分娩住院和施行計(jì)劃生育手術(shù))發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照本市待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十八條 職工非因急診、搶救且未按規(guī)定辦理異地備案手續(xù)的，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(終止妊娠、分娩和施行計(jì)劃生育手術(shù))發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用按照本市待遇標(biāo)準(zhǔn)的70%由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，其余30%由職工個(gè)人自費(fèi)且不納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。
職工非因急診、搶救且未按規(guī)定辦理異地備案手續(xù)的，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診(終止妊娠和施行計(jì)劃生育手術(shù))、產(chǎn)前檢查所發(fā)生的費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十九條 職工由于特殊原因未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算或者在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能直接結(jié)算的，其生育醫(yī)療費(fèi)用先由職工個(gè)人墊付，并在分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門按規(guī)定申請(qǐng)待遇。職工在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未提出申請(qǐng)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十條 用人單位已經(jīng)墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門申請(qǐng)撥付生育津貼。用人單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未提出申請(qǐng)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十一條 職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因或者無(wú)正當(dāng)理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后3年內(nèi)，直接向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門申請(qǐng)撥付生育津貼。職工在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未提出申請(qǐng)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十二條 用人單位和個(gè)人申請(qǐng)享受生育醫(yī)療費(fèi)用或者生育津貼待遇所需提供的材料，按照國(guó)家和省統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度執(zhí)行。市醫(yī)療保障部門在省清單基礎(chǔ)上進(jìn)一步精簡(jiǎn)辦理材料、簡(jiǎn)化辦理流程、縮短辦理時(shí)限，實(shí)施一次告知、一表受理、一次辦好。
第三十三條 有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映與生育保險(xiǎn)有關(guān)的情況，并對(duì)所提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。
職工、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他有關(guān)單位、人員隱瞞事實(shí)真相、出具偽證或者以其他不正當(dāng)手段參加生育保險(xiǎn)、騙取生育保險(xiǎn)待遇的，市醫(yī)療保障行政部門、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門和稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)記錄在案，按照規(guī)定將有關(guān)人員或者單位的違法信息及時(shí)納入相關(guān)信用信息共享平臺(tái)，并通過新聞媒體或者本單位門戶網(wǎng)站予以公開。對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，按照規(guī)定納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
第三十四條 市醫(yī)療保障行政部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理、服務(wù)和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。
稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)核查用人單位申報(bào)、繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的信息。
對(duì)申請(qǐng)享受生育保險(xiǎn)待遇的有關(guān)材料，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門應(yīng)當(dāng)依法審核，必要時(shí)還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)情況進(jìn)行實(shí)地核查。發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送市醫(yī)療保障行政部門依法處理。
第三十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布參加生育保險(xiǎn)情況以及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
用人單位或者個(gè)人對(duì)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門的經(jīng)辦服務(wù)行為有異議的，可以向市醫(yī)療保障行政部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)，有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。
第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為職工及其未就業(yè)配偶提供生育醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和醫(yī)保協(xié)議的有關(guān)規(guī)定。
第五章 法律責(zé)任
第三十七條 用人單位未按照本辦法規(guī)定為職工辦理生育保險(xiǎn)登記或者未按時(shí)足額繳費(fèi)的，依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)的規(guī)定處理;造成職工或者職工未就業(yè)配偶不能享受生育保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按照本辦法規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付相關(guān)費(fèi)用。
用人單位未按時(shí)足額申報(bào)繳納本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)造成職工生育津貼損失的，由用人單位補(bǔ)足。
第三十八條 用人單位未按照本辦法第二十條規(guī)定將生育津貼足額支付給職工的，依照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》等法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定處理。
第三十九條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者騙取生育保險(xiǎn)待遇的，依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)的規(guī)定處理。
第四十條 有關(guān)行政機(jī)關(guān)、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門及其工作人員未依法履行生育保險(xiǎn)工作職責(zé)或者在生育保險(xiǎn)工作中有違法行為的，依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)的規(guī)定處理。
第四十一條 用人單位或者個(gè)人認(rèn)為市醫(yī)療保障行政部門、稅務(wù)部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為侵害其生育保險(xiǎn)權(quán)益的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
個(gè)人與用人單位發(fā)生生育保險(xiǎn)待遇及損失賠償?shù)确矫鏍?zhēng)議的，按照勞動(dòng)人事爭(zhēng)議處理的有關(guān)規(guī)定處理。
第六章 附 則
第四十二條 生育保險(xiǎn)的參保登記、申報(bào)、繳費(fèi)、資料變更、監(jiān)督、管理等本辦法未規(guī)定的，按國(guó)家和省的規(guī)定執(zhí)行，若國(guó)家和省沒有規(guī)定的，按照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十三條 本辦法第十條的人員按照職工標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇并按照職工管理。
職工及未就業(yè)配偶申領(lǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇、用人單位或者按照規(guī)定由個(gè)人申領(lǐng)生育津貼、異地備案等所需提供的資料及有關(guān)辦事流程，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定，并向社會(huì)公布。
第四十四條 境外人員參加本市生育保險(xiǎn)、享受生育保險(xiǎn)待遇，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十五條 本辦法自2022年3月15日開始實(shí)施，有效期5年。本辦法實(shí)施后，本市以前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法實(shí)施期間若國(guó)家和省頒布關(guān)于職工生育保險(xiǎn)的新規(guī)定，從其規(guī)定?！吨猩绞腥嗣裾P(guān)于印發(fā)中山市職工生育保險(xiǎn)辦法的通知》(中府〔2015〕40號(hào))、《關(guān)于實(shí)施中山市職工生育保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》(中人社發(fā)〔2015〕356號(hào))、《關(guān)于調(diào)整我市職工生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知》(中人社發(fā)〔2017〕22號(hào))、《中山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)中山市生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法的通知》(中府辦〔2020〕17號(hào))和《中山市人民政府辦公室關(guān)于將義務(wù)教育階段的非本市戶籍積分入學(xué)學(xué)生納入我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的通知》(中府辦〔2013〕81號(hào))自本辦法實(shí)施之日起同時(shí)廢止。
生育險(xiǎn)2022年新政策
1.生育險(xiǎn)最大的新規(guī)就是生育險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)正式合并了，合并之后并不會(huì)對(duì)生育險(xiǎn)的報(bào)銷造成什么影響，主要就是簡(jiǎn)化了參保流程，也不會(huì)增加繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)。兩個(gè)保險(xiǎn)合并之后，產(chǎn)前檢查費(fèi)不再單獨(dú)報(bào)銷，可以和普通醫(yī)療費(fèi)用一同報(bào)銷，結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)是一樣的。而且有社?？ǖ漠a(chǎn)婦出院結(jié)算時(shí)也可以直接刷社?？?，從社?？ㄖ锌鄢t(yī)療費(fèi)用。
2.生育險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)合并之后，職工基本醫(yī)保的單位繳費(fèi)比例為10.5%，個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)率不變還是2%。此外，還有多地提高了醫(yī)療費(fèi)用待遇。比如說(shuō)北京，產(chǎn)前檢查支付標(biāo)準(zhǔn)由每人1400提高至3000元;住院分娩由3000元提高至5000元;剖宮產(chǎn)為4400元提高至5800元;門診人工流產(chǎn)手術(shù)由270元提高至770元。不過不同的地方具體政策有所不同。
2022年生孩子報(bào)銷新規(guī)定
1.生育險(xiǎn)報(bào)銷包括醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手續(xù)費(fèi)用，報(bào)銷比例不同地區(qū)有不同的規(guī)定，一般女方生育險(xiǎn)可報(bào)75%，男方生育險(xiǎn)可報(bào)50%，只能報(bào)一方，這一點(diǎn)是很值得大家注意的;
2.生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)一般為單位上年度職工月平均工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù)，所以不同單位的生育津貼也是有區(qū)別的;
3.一次性生育補(bǔ)貼：流產(chǎn)400元、順產(chǎn)2400元、難產(chǎn)和多胞胎生育4000元，僅限女方生育保險(xiǎn)享受。
4.如果是剖腹產(chǎn)生孩子的，那么報(bào)銷比例為報(bào)銷起付線為2000元，如果醫(yī)療費(fèi)用介于2000元~7000之間的，那么按45%報(bào)銷，如果醫(yī)療費(fèi)用大于7000的，那么按65%報(bào)銷。
5.順產(chǎn)生的孩子，那么報(bào)銷比例為在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的補(bǔ)助300元，但是在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的補(bǔ)助450元。
6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。甲類藥物的費(fèi)用是按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。乙類藥物則先由職工支付一定比例的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。所以生育時(shí)要注意這一點(diǎn)的區(qū)分。
2022年生育津貼待遇新標(biāo)準(zhǔn)
01、生育津貼新變化
隨著產(chǎn)假的延長(zhǎng)，各省市生育津貼的申領(lǐng)條件與申領(lǐng)方式也有了變化：
生育津貼申領(lǐng)條件有變
隨著三胎的開放，多地都在降低享受生育保險(xiǎn)的連續(xù)參保門檻，縮短生育津貼領(lǐng)取的時(shí)間。
廣東省
主要有兩點(diǎn)變化：
1、享受待遇不再受參保滿一年期限制： 用人單位按時(shí)足額繳費(fèi)的次月起，職工及職工未就業(yè)配偶可以享受對(duì)應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。
2、延長(zhǎng)生育津貼領(lǐng)取時(shí)間：在新規(guī)公布前，廣東省對(duì)生育津貼和報(bào)銷生育費(fèi)用的申領(lǐng)和報(bào)銷的要求必須是在生育后1年內(nèi)進(jìn)行辦理。但新規(guī)之后， 從生育第二天之后一直到3年之內(nèi)，都可以進(jìn)行生育津貼申請(qǐng)和生育費(fèi)用的報(bào)銷。
福建省
福州、漳州、三明的所有參保人員，分娩前未連續(xù)繳滿12個(gè)月的生育保險(xiǎn)(即便只連續(xù)參保1個(gè)月)，也可以享受一半的生育津貼待遇。
寧德、泉州地區(qū)的參保人員，只有新參保人員的生育保險(xiǎn)連續(xù)繳納不滿12個(gè)月，才能享受正常職工50%的生育待遇。
莆田、龍巖、南平和平潭的新參保人員，生育保險(xiǎn)繳納未連續(xù)滿12個(gè)月，只能享受50%的生育醫(yī)療報(bào)銷，沒有生育津貼。
福州和莆田分娩前12個(gè)月(含當(dāng)月)生育保險(xiǎn)有中斷超過3個(gè)月以上，補(bǔ)繳后生娃，也可以享受一半的生育待遇。
生育津貼申領(lǐng)方式有變
截止目前，重慶市、河南鄭州、浙江省部分城市已經(jīng)開始了生育津貼免申即享方案。
重慶市
自2021年4月開始，重慶市社會(huì)事務(wù)中心在全市首推的生育津貼“免申即享”系統(tǒng)正式啟用，通過醫(yī)院、醫(yī)保信息交互，只要在指定醫(yī)院使用生育報(bào)銷生育費(fèi)用的重慶市高新區(qū)參保員工，無(wú)需申報(bào)即可按月領(lǐng)取生育津貼。
對(duì)于符合條件的參保職工免予申報(bào)，直接享受生育津貼，最快5個(gè)工作日就能享受生育津貼。
浙江省衢州市
于2021年11月打造了“衢州醫(yī)保無(wú)感智辦”多場(chǎng)景應(yīng)用，其中包括 生育津貼秒到賬服務(wù)。
只需醫(yī)護(hù)人員上傳產(chǎn)婦診斷數(shù)據(jù)至醫(yī)保系統(tǒng)后，系統(tǒng)將自動(dòng)判斷是否符合生育津貼領(lǐng)取條件。若符合，接下來(lái)醫(yī)護(hù)人員將和產(chǎn)婦對(duì)接完善相關(guān)生產(chǎn)信息。
提交成功后，生育津貼就能立即發(fā)放到產(chǎn)婦指定的銀行賬戶中。
整個(gè)過程中產(chǎn)婦只需要配合醫(yī)護(hù)人員簽署一份《生育津貼申請(qǐng)承諾書》。
河南省鄭州市
3月16日，2022年鄭州市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)十件實(shí)事確定，其中確定將在2022年實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)待遇核定與支付“一站式結(jié)算”。
實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前檢查費(fèi)和停保女職工、男職工無(wú)工作配偶生育待遇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷;實(shí)現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育、計(jì)生手術(shù)參保人生育津貼等直接結(jié)算;實(shí)現(xiàn)異地生育、計(jì)生手術(shù)參保人生育醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育津貼等一次性支付。
02、2022年版生育待遇標(biāo)準(zhǔn)
生育保險(xiǎn)待遇的組成
生育保險(xiǎn)待遇通常分為： 生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼、計(jì)劃生育手術(shù)津貼。
其中，計(jì)劃生育手術(shù)主要是指：放置宮內(nèi)節(jié)育器、取宮內(nèi)節(jié)育器、輸精管結(jié)扎、產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管等。
生育醫(yī)療費(fèi)用或計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用
這里的生育醫(yī)療費(fèi)用主要是指女職工產(chǎn)前檢查、生育時(shí)涉及的醫(yī)療費(fèi)用，這些均已納入醫(yī)保范圍，女職工在相關(guān)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，通過醫(yī)保直接結(jié)算即可。
其中：
產(chǎn)前檢查階段：持醫(yī)?？ㄇ巴t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診即可，與平常的門診結(jié)算手續(xù)相同。
分娩階段：攜帶醫(yī)?？?，出院時(shí)醫(yī)院會(huì)實(shí)時(shí)結(jié)算。如未攜帶社?？ǖ模诓糠轴t(yī)院可使用電子社?？?。
享受生育津貼的條件
1、職工在生育時(shí)，用人單位已按法規(guī)為其辦理參保登記手續(xù)，連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi) 12 個(gè)月，符合有關(guān)法定條件生育的 (部分省市有所差別，具體以當(dāng)?shù)胤桨笧闇?zhǔn))。
2、職工在生育時(shí)，醫(yī)保處于在保狀態(tài)。
生育津貼領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)與額度
生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)為：
生育津貼的領(lǐng)取金額=生育時(shí)職工所在單位職工上年度月平均工資÷30天×產(chǎn)假天數(shù)
并非所有的產(chǎn)假，都可以申請(qǐng)生育津貼。部分省市有法規(guī)， 獎(jiǎng)勵(lì)假期間職工是不享受生育津貼的。
這也就是說(shuō)，計(jì)算生育津貼的假期天數(shù)并不等于職工實(shí)際休假天數(shù)，職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)法規(guī)享受獎(jiǎng)勵(lì)增加的產(chǎn)假期間 由用人單位按照法規(guī)發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。
這里給大家舉例看看廣東省能享受生育津貼的假期有哪些：
序號(hào) | 計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目 | 假期天數(shù) |
1 | 取出宮內(nèi)節(jié)育器 | 1天 |
2 | 放置宮內(nèi)節(jié)育器 | 2天 |
3 | 輸精管結(jié)扎 | 7天 |
4 | 輸卵管結(jié)扎 | 21天 |
5 | 輸卵管或輸精管復(fù)通 | 14天 |
序號(hào) | 生育項(xiàng)目 | 假期天數(shù) |
1 | 順產(chǎn) | 98天 |
2 | 難產(chǎn)(剖腹產(chǎn)、會(huì)陰Ⅲ度破裂) | 加30天 |
3 | 多胎 | 加15天 |
4 | 懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn) | 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議15-30天 |
5 | 懷孕4-7月流產(chǎn) | 42天 |
6 | 懷孕滿7個(gè)月流產(chǎn) | 75天 |
生育保險(xiǎn)報(bào)銷條件
職工享受生育保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件：
1、用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)滿1年以上，并且繼續(xù)為其繳費(fèi);
申辦職工生育保險(xiǎn)待遇手續(xù)，由用人單位持當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人口和計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)簽發(fā)的相關(guān)證明到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。其中申辦生育津貼或者一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)待遇的，還應(yīng)當(dāng)持嬰兒出生、死亡或者終止妊娠證明。
生育保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
女職工生育的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付。
1、超出法規(guī)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和藥費(fèi)(含自費(fèi)藥品和營(yíng)養(yǎng)藥品的藥費(fèi))由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。
女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金支付;其他疾病的醫(yī)療費(fèi)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的法規(guī)辦理。
女職工產(chǎn)假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關(guān)病假待遇和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇法規(guī)辦理。
2、生育津貼高于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得克扣;生育津貼低于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。
“也就是說(shuō)，生育津貼不會(huì)低于單位平均工資標(biāo)準(zhǔn)。”舉例來(lái)說(shuō)，一名女職工每月生育津貼為5000元，而用人單位當(dāng)月的平均工資為4500元，由生育保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付給單位后，超過平均工資的500元用人單位不能克扣;假如女職工每月生育津貼為3500元，而用人單位當(dāng)月的平均工資為4500元，其中的1000元差額需要用人單位補(bǔ)足。
3、對(duì)于原參加生育保險(xiǎn)的職工，在2012年1月1日前已經(jīng)生育或計(jì)劃生育享受產(chǎn)假，但在之后申報(bào)生育津貼的，按照新計(jì)發(fā)方法計(jì)算生育津貼。
4、從2012年起，生育保險(xiǎn)將對(duì)生育和計(jì)劃生育手術(shù)的部分醫(yī)療費(fèi)用支付項(xiàng)目和定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)療待遇水平將在原有基礎(chǔ)上增長(zhǎng)在20%左右，預(yù)計(jì)增加基金支出2500萬(wàn)元左右。
生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用、國(guó)家和本市規(guī)定的其他費(fèi)用；
(1)生育津貼：生育津貼為女職工產(chǎn)假期間的工資，生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由企業(yè)補(bǔ)足。生育津貼按照女職工本人生育當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)算。
(2)參加生育保險(xiǎn)累計(jì)滿一年的職工，在生育(流產(chǎn))時(shí)仍在參保的，按有關(guān)規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。
(3)生育保險(xiǎn)待遇生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)按規(guī)定假期計(jì)發(fā)：
生育津貼
職工有下列情形之一的，可以按照國(guó)家規(guī)定享受生育津貼：
(1)女職工生育享受產(chǎn)假;
(2)享受計(jì)劃生育手術(shù)休假;
(3)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
(職工所在用人單位上年度職工月平均工資/30天 X假期天數(shù))
假期天數(shù)：
?、?正常產(chǎn)假90天(包括產(chǎn)前檢查15天);
?、?獨(dú)生子女假增加35天;
③ 晚育假增加15天;
?、?難產(chǎn)假。剖腹產(chǎn)、Ⅲ度會(huì)陰破裂增加30天;吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位產(chǎn)增加15天;
?、?多胞胎生育假，每多生育一個(gè)嬰兒增加15天;
?、?流產(chǎn)假：懷孕不滿2個(gè)月15天;懷孕不滿4個(gè)月30天;滿4個(gè)月以上(含4個(gè)月)至7個(gè)月以下42天;7個(gè)月以上遇死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活75天;
營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助
?、?正常產(chǎn)、滿 7 個(gè)月以上流產(chǎn);上年度市職工月平均工資× 25% ;
② 難產(chǎn)、多胞胎：上年度市職工月平均工資× 50% 。
《2022年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》及相關(guān)文件的解讀
《2022年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》(簡(jiǎn)稱《工作方案》)及相關(guān)文件正式公布，標(biāo)志著自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)的第五輪國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作正式啟動(dòng)。為讓社會(huì)各界進(jìn)一步了解本次調(diào)整的相關(guān)考慮與安排，現(xiàn)對(duì)《工作方案》及相關(guān)文件進(jìn)行解讀。
一、2022年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的目標(biāo)任務(wù)和總體思路是什么？
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，深化醫(yī)療保障制度改革，建立醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)人民群眾用藥保障需求、醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ酥Ц赌芰?、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展等情況動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品目錄范圍，努力實(shí)現(xiàn)藥品目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、管理更加科學(xué)規(guī)范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，推進(jìn)醫(yī)保藥品治理體系和治理能力現(xiàn)代化，助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。
2022年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，將認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，立足今年形勢(shì)特點(diǎn)，堅(jiān)持穩(wěn)字當(dāng)頭、穩(wěn)中求進(jìn)的總基調(diào)，在保持品種總體穩(wěn)定、準(zhǔn)入條件和工作流程基本不變的情況下，持續(xù)優(yōu)化、完善、改進(jìn)。堅(jiān)持以人民健康為中心，著力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，切實(shí)維護(hù)最廣大參保人的切身利益。堅(jiān)持“保障基本”，盡力而為、量力而行，把提高保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上。堅(jiān)持發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，發(fā)揮體制優(yōu)勢(shì)、政策優(yōu)勢(shì)、市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，以市場(chǎng)換價(jià)格，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略購(gòu)買，合理減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持“有進(jìn)有出，騰籠換鳥”，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，補(bǔ)足短板，穩(wěn)步提升保障能力。堅(jiān)持科學(xué)調(diào)整，持續(xù)優(yōu)化程序、完善規(guī)則、提高透明度，提升藥品目錄調(diào)整的科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化水平，更好滿足廣大參保人員基本用藥保障需求，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，以實(shí)際行動(dòng)迎接黨的二十大勝利召開。
二、本次目錄調(diào)整的背景是什么？
今年以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境的復(fù)雜性、嚴(yán)峻性、不確定性上升，切實(shí)保障和改善民生至關(guān)重要。近期，以習(xí)近平同志為核心的黨中央統(tǒng)籌國(guó)內(nèi)國(guó)際兩個(gè)大局、統(tǒng)籌發(fā)展安全兩件大事，強(qiáng)調(diào)指出“疫情要防住、經(jīng)濟(jì)要穩(wěn)住、發(fā)展要安全”。我們將堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，按照《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《政府工作報(bào)告》有關(guān)要求，在深入總結(jié)前幾輪目錄調(diào)整工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持“保障基本”的定位，綜合考慮基金和患者承受能力、藥品價(jià)值等因素，穩(wěn)步提升保障水平。
三、與往年相比，今年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整有哪些變化？
與前幾輪目錄調(diào)整相比，本次調(diào)整具有以下特點(diǎn)：
一是優(yōu)化了申報(bào)范圍，向罕見病患者、兒童等特殊人群適當(dāng)傾斜。貫徹落實(shí)《政府工作報(bào)告》“加強(qiáng)罕見病用藥保障”要求，對(duì)罕見病用藥的申報(bào)條件沒有設(shè)置“2017年1月1日后批準(zhǔn)上市”的時(shí)間限制，同時(shí)增加了納入國(guó)家鼓勵(lì)仿制藥品目錄、鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥品清單的藥品可以申報(bào)今年醫(yī)保目錄。
二是完善了準(zhǔn)入方式，非獨(dú)家藥品準(zhǔn)入時(shí)同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)。解決非獨(dú)家藥品由于個(gè)別企業(yè)價(jià)格較高導(dǎo)致該通用名藥品無(wú)法納入目錄問題。借鑒談判原理，由專家測(cè)算確定醫(yī)保支付意愿，然后企業(yè)自主報(bào)價(jià)，只要有一家企業(yè)參與且報(bào)價(jià)低于醫(yī)保支付意愿，該通用名就可納入目錄，并以最低報(bào)價(jià)作為該通用名的支付標(biāo)準(zhǔn)(如最低報(bào)價(jià)低于醫(yī)保支付意愿的70%，以醫(yī)保支付意愿的70%作為支付標(biāo)準(zhǔn))。我們將指導(dǎo)地方探索完善管理措施，支持同通用名下價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的品種優(yōu)先使用，有效減輕患者負(fù)擔(dān)，更好發(fā)揮保障功能。
三是改進(jìn)了續(xù)約規(guī)則，更利于穩(wěn)定預(yù)期。將非獨(dú)家藥品(無(wú)論協(xié)議是否到期)，以及已經(jīng)歷過兩個(gè)協(xié)議期(4年)但支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍均無(wú)變化的獨(dú)家藥品納入常規(guī)目錄管理;對(duì)今年調(diào)整醫(yī)保支付范圍但對(duì)基金影響預(yù)算不大(未超1倍)的藥品也可以簡(jiǎn)易續(xù)約。上述做法有利于穩(wěn)定企業(yè)和社會(huì)各方面預(yù)期。
四是優(yōu)化了工作流程，評(píng)審更加科學(xué)高效。基于專家評(píng)審環(huán)節(jié)的工作日趨成熟，申報(bào)藥品數(shù)據(jù)資料更加全面，將評(píng)審環(huán)節(jié)優(yōu)化整合為綜合組和專業(yè)組專家共同聯(lián)合評(píng)審。
此外，今年增加了通過形式審查藥品名單的“公告”環(huán)節(jié)，組織企業(yè)提交申報(bào)藥品摘要幻燈片，完善升級(jí)了申報(bào)和評(píng)審信息模塊，實(shí)現(xiàn)申報(bào)資料電子化提交，有利于提升工作效率，增強(qiáng)工作規(guī)范性。
四、《工作方案》征求意見的情況？
我們就《工作方案》先后征求了財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、藥監(jiān)局等部門的意見建議。同時(shí)，就《工作方案》和相關(guān)規(guī)則在局公示，廣泛征求社會(huì)各界意見建議。對(duì)各方反饋的意見建議，我們逐條進(jìn)行認(rèn)真研究，按照“能夠采納盡量采納”的原則，積極吸收借鑒合理化建議，進(jìn)一步完善了規(guī)則，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。
五、新版的醫(yī)保藥品目錄大約什么時(shí)間出臺(tái)？
按照目前安排，今年的調(diào)整程序仍分為準(zhǔn)備、申報(bào)、專家評(píng)審、談判/競(jìng)價(jià)、公布結(jié)果5個(gè)階段。如進(jìn)展順利，將于7月1日正式啟動(dòng)申報(bào)，11月份公布結(jié)果，明年1月1日落地執(zhí)行。
六、今年對(duì)進(jìn)目錄的藥品數(shù)量，有沒有預(yù)期的計(jì)劃？
近年來(lái)，隨著藥品審評(píng)審批制度改革，我國(guó)獲批的新藥數(shù)量不斷增多。從醫(yī)保部門的角度，我們一方面希望更多更好的藥品能夠盡早上市、盡早納入醫(yī)保支付范圍、盡早讓患者獲益;另一方面，我國(guó)還是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，基本醫(yī)?；I資水平非常有限，2021年居民醫(yī)保人均籌資只有900元左右，且其中三分之二來(lái)源于財(cái)政補(bǔ)助。因此，必須牢牢把握“保障基本”的制度定位，重點(diǎn)將臨床價(jià)值高、價(jià)格合理、能夠滿足基本醫(yī)療需求的藥品納入目錄。在今年的調(diào)整中，我們將繼續(xù)嚴(yán)格把握有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、條件，也請(qǐng)社會(huì)和申報(bào)企業(yè)保持合理預(yù)期。
此外，解決新藥的可及性也不能僅僅依靠基本醫(yī)保一條道路，還需要通過建立完善中國(guó)特色的多層次醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮各類補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等渠道的功能，才能更好滿足不同層次的用藥需求。
七、在推進(jìn)談判藥品落地方面，醫(yī)保部門將采取哪些措施？
談判藥品落地進(jìn)展事關(guān)患者受益程度，我們始終高度重視，積極采取措施加以推進(jìn)，將好事辦好。一是繼續(xù)加強(qiáng)指導(dǎo)，指導(dǎo)各地通過直接掛網(wǎng)、合理調(diào)整醫(yī)保年度總額、加強(qiáng)督促等方式，形成推動(dòng)談判藥品落地的合力。二是落實(shí)好“雙通道”政策，鞏固好談判藥品供應(yīng)保障新渠道。督促各地進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙通道”供應(yīng)保障機(jī)制，讓暫時(shí)進(jìn)不去醫(yī)院的談判藥品先進(jìn)藥店，讓群眾第一時(shí)間“能查到、能買到、能報(bào)銷”。三是繼續(xù)動(dòng)態(tài)發(fā)布談判藥品配備機(jī)構(gòu)名單。組織企業(yè)報(bào)送已配備藥品的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店信息，在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)(APP)開通公眾查詢渠道，方便患者便捷就醫(yī)購(gòu)藥。四是建立監(jiān)測(cè)機(jī)制，加強(qiáng)調(diào)度。加強(qiáng)對(duì)各地的監(jiān)測(cè)評(píng)估和督促指導(dǎo)，強(qiáng)力推進(jìn)談判藥品落地。
1.問：從2022年2月10日起，生育津貼按照職工產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)，符合政策規(guī)定生育的，享受158天生育津貼。原已按128天標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放了生育津貼的如何處理？
答：根據(jù)《關(guān)于調(diào)整職工生育保險(xiǎn)待遇支付有關(guān)規(guī)定的通知》規(guī)定，從2022年2月10日起，生育津貼按照職工產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)，符合政策規(guī)定生育的，享受158天生育津貼，其中難產(chǎn)的(含符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn))，增加15天生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天的生育津貼。截至2022年2月10日，女方尚在原規(guī)定產(chǎn)假期間的，按上述生育津貼支付期執(zhí)行。
生育津貼支付期調(diào)整后，原已按128天基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放了生育津貼的、符合享受新支付期標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)人員的生育津貼待遇補(bǔ)發(fā)工作，將在省醫(yī)療保障信息平臺(tái)生育津貼補(bǔ)發(fā)放功能調(diào)整到位后統(tǒng)一生成并補(bǔ)發(fā)。各相關(guān)參保人員可關(guān)注“南通醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)后期相關(guān)通知及宣傳。
2.問：新的生育保險(xiǎn)一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)何時(shí)開始執(zhí)行？
答：為進(jìn)一步推動(dòng)實(shí)現(xiàn)適度生育水平，近日市醫(yī)療保障局出臺(tái)了《關(guān)于調(diào)整職工生育保險(xiǎn)待遇支付有關(guān)規(guī)定的通知》，調(diào)整了生育保險(xiǎn)一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)為1992元，全市統(tǒng)一執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)間為2022年7月1日至2023年6月30日。
即7月1日起，我市參加生育保險(xiǎn)的女職工、在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間生育的女職工，符合規(guī)定生育或者妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的，均可按規(guī)定領(lǐng)取到一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)1992元，較此前增加了160元。