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西安市生育險(xiǎn)2022年新規(guī)定試管嬰兒懷孕后住院后能報(bào)銷(西安市生育險(xiǎn)2022年新規(guī)定)
發(fā)布時(shí)間:2024-10-26 15:18:01

一、西安生育保險(xiǎn)概況

  生育保險(xiǎn)可讓女職工在生育期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障,均衡用人單位生育費(fèi)用負(fù)擔(dān),促進(jìn)公平就業(yè)。

  根據(jù)《西安市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》規(guī)定,生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),統(tǒng)一征繳,不再單獨(dú)征收生育保險(xiǎn)費(fèi)。職工用人單位繳費(fèi)比例為8%,在職職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%;領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員及靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例為9%。

  用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的,職工享受生育保險(xiǎn)待遇,生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

二、西安生育保險(xiǎn)類型

1、門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)

  門診發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)貼,限額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)如下:

  產(chǎn)前檢查費(fèi)用按每人1000元限額隨生育住院費(fèi)用一次性補(bǔ)貼方式(自然流產(chǎn)和人工終止妊娠等不享受門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用補(bǔ)貼)。

  妊娠3個(gè)月(含3個(gè)月)以上自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的,生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼最高不得超過(guò)1000元。

  妊娠3個(gè)月以下自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的,生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼最高不得超過(guò)350元。

  放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植(取出皮下埋植)術(shù)補(bǔ)貼最高不得超過(guò)300元。

  屬宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的,計(jì)劃生育手術(shù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最高不得超過(guò)1000元。

  絕育手術(shù)補(bǔ)貼最高不得超過(guò)1000元。

  輸卵管或輸精管復(fù)通手術(shù)補(bǔ)貼最高不得超過(guò)1500元。

2、住院費(fèi)用報(bào)銷

  住院期間發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定,列入我市生育保險(xiǎn)待遇支付范圍的生育、生育并發(fā)癥、異位妊娠等醫(yī)療費(fèi),納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷結(jié)算管理,享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付待遇,由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

三、辦理流程

1、產(chǎn)前檢查費(fèi)用報(bào)銷流程

  (1)參保女職工在西安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院生育的,直接掛賬結(jié)算門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用補(bǔ)貼。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后將門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用補(bǔ)貼直接轉(zhuǎn)入用人單位,由用人單位發(fā)放給參保女職工。

  (2)因異地生育等特殊情況未能在西安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛賬結(jié)算門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用補(bǔ)貼的,由用人單位醫(yī)保經(jīng)辦人員收集報(bào)銷資料在參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨生育住院醫(yī)療費(fèi)用一起申報(bào)(不需單獨(dú)提供申領(lǐng)資料)。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算后轉(zhuǎn)入用人單位,由用人單位發(fā)放給參保女職工個(gè)人。

2、生育津貼申領(lǐng)流程

  (1)在定點(diǎn)醫(yī)院掛賬結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的參保女職工,系統(tǒng)自動(dòng)完成生育津貼的申報(bào)登記工作,各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后將符合政策規(guī)定計(jì)發(fā)的生育津貼直接轉(zhuǎn)入用人單位,由用人單位發(fā)放。

  (2)參保女職工在非本市定點(diǎn)醫(yī)院住院生育或流產(chǎn)的?;蛞蛱厥馇闆r未實(shí)現(xiàn)生育津貼掛賬登記結(jié)算的。由用人單位至參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申領(lǐng)手續(xù),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合政策規(guī)定的生育津貼經(jīng)審核后一次性轉(zhuǎn)入用人單位,由用人單位發(fā)放。

 

  參保女職工在外地生育,需要先行墊付費(fèi)用,出院后將規(guī)定報(bào)銷資料遞交至單位,由單位經(jīng)辦人統(tǒng)一至參保分中心辦理生育待遇申請(qǐng)手續(xù)。

  生育醫(yī)療費(fèi)申請(qǐng)資料包括:住院發(fā)票(原件),身份證(復(fù)印件),住院費(fèi)用匯總清單(醫(yī)院蓋章),住院病案首頁(yè)(醫(yī)院蓋章),分娩記錄,異地就醫(yī)情況說(shuō)明(單位蓋章)。

  生育津貼申請(qǐng)資料包括:身份證(復(fù)印件),住院病案首頁(yè)(醫(yī)院蓋章),分娩記錄。

4、生育津貼到賬查詢

  生育津貼在定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào),審核后撥付到生育時(shí)所在的參保單位,由單位發(fā)放給個(gè)人。您可通過(guò)單位經(jīng)辦人手中的CA查詢生育津貼金額及進(jìn)度(在“醫(yī)療保險(xiǎn)”模塊中的“生育津貼信息查詢”模塊中進(jìn)行查詢);或在西安市范圍內(nèi)的任意一家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體機(jī)上查詢(在查詢機(jī)主界面左下角進(jìn)入“菜單”后,輸入本人身份證號(hào)碼及醫(yī)??艽a進(jìn)行查詢)。

生育險(xiǎn)2022年新政策

  1.生育險(xiǎn)最大的新規(guī)就是生育險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)正式合并了,合并之后并不會(huì)對(duì)生育險(xiǎn)的報(bào)銷造成什么影響,主要就是簡(jiǎn)化了參保流程,也不會(huì)增加繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)。兩個(gè)保險(xiǎn)合并之后,產(chǎn)前檢查費(fèi)不再單獨(dú)報(bào)銷,可以和普通醫(yī)療費(fèi)用一同報(bào)銷,結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)是一樣的。而且有社保卡的產(chǎn)婦出院結(jié)算時(shí)也可以直接刷社???,從社??ㄖ锌鄢t(yī)療費(fèi)用。

  2.生育險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)合并之后,職工基本醫(yī)保的單位繳費(fèi)比例為10.5%,個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)率不變還是2%。此外,還有多地提高了醫(yī)療費(fèi)用待遇。比如說(shuō)北京,產(chǎn)前檢查支付標(biāo)準(zhǔn)由每人1400提高至3000元;住院分娩由3000元提高至5000元;剖宮產(chǎn)為4400元提高至5800元;門診人工流產(chǎn)手術(shù)由270元提高至770元。不過(guò)不同的地方具體政策有所不同。

2022年生孩子報(bào)銷新規(guī)定

  1.生育險(xiǎn)報(bào)銷包括醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手續(xù)費(fèi)用,報(bào)銷比例不同地區(qū)有不同的規(guī)定,一般女方生育險(xiǎn)可報(bào)75%,男方生育險(xiǎn)可報(bào)50%,只能報(bào)一方,這一點(diǎn)是很值得大家注意的;

  2.生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)一般為單位上年度職工月平均工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù),所以不同單位的生育津貼也是有區(qū)別的;

  3.一次性生育補(bǔ)貼:流產(chǎn)400元、順產(chǎn)2400元、難產(chǎn)和多胞胎生育4000元,僅限女方生育保險(xiǎn)享受。

  4.如果是剖腹產(chǎn)生孩子的,那么報(bào)銷比例為報(bào)銷起付線為2000元,如果醫(yī)療費(fèi)用介于2000元~7000之間的,那么按45%報(bào)銷,如果醫(yī)療費(fèi)用大于7000的,那么按65%報(bào)銷。

  5.順產(chǎn)生的孩子,那么報(bào)銷比例為在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的補(bǔ)助300元,但是在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的補(bǔ)助450元。

  6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷:在基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)的藥品,分為甲類和乙類兩種。甲類藥物的費(fèi)用是按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。乙類藥物則先由職工支付一定比例的費(fèi)用后,再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍,并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。所以生育時(shí)要注意這一點(diǎn)的區(qū)分。

2022年生育津貼待遇新標(biāo)準(zhǔn)

01、生育津貼新變化

  隨著產(chǎn)假的延長(zhǎng),各省市生育津貼的申領(lǐng)條件與申領(lǐng)方式也有了變化:

  生育津貼申領(lǐng)條件有變

  隨著三胎的開(kāi)放,多地都在降低享受生育保險(xiǎn)的連續(xù)參保門檻,縮短生育津貼領(lǐng)取的時(shí)間。

廣東省

  主要有兩點(diǎn)變化:

  1、享受待遇不再受參保滿一年期限制: 用人單位按時(shí)足額繳費(fèi)的次月起,職工及職工未就業(yè)配偶可以享受對(duì)應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。

  2、延長(zhǎng)生育津貼領(lǐng)取時(shí)間:在新規(guī)公布前,廣東省對(duì)生育津貼和報(bào)銷生育費(fèi)用的申領(lǐng)和報(bào)銷的要求必須是在生育后1年內(nèi)進(jìn)行辦理。但新規(guī)之后, 從生育第二天之后一直到3年之內(nèi),都可以進(jìn)行生育津貼申請(qǐng)和生育費(fèi)用的報(bào)銷。

福建省

  福州、漳州、三明的所有參保人員,分娩前未連續(xù)繳滿12個(gè)月的生育保險(xiǎn)(即便只連續(xù)參保1個(gè)月),也可以享受一半的生育津貼待遇。

  寧德、泉州地區(qū)的參保人員,只有新參保人員的生育保險(xiǎn)連續(xù)繳納不滿12個(gè)月,才能享受正常職工50%的生育待遇。

  莆田、龍巖、南平和平潭的新參保人員,生育保險(xiǎn)繳納未連續(xù)滿12個(gè)月,只能享受50%的生育醫(yī)療報(bào)銷,沒(méi)有生育津貼。

  福州和莆田分娩前12個(gè)月(含當(dāng)月)生育保險(xiǎn)有中斷超過(guò)3個(gè)月以上,補(bǔ)繳后生娃,也可以享受一半的生育待遇。

  生育津貼申領(lǐng)方式有變

  截止目前,重慶市、河南鄭州、浙江省部分城市已經(jīng)開(kāi)始了生育津貼免申即享方案。

重慶市

  自2021年4月開(kāi)始,重慶市社會(huì)事務(wù)中心在全市首推的生育津貼“免申即享”系統(tǒng)正式啟用,通過(guò)醫(yī)院、醫(yī)保信息交互,只要在指定醫(yī)院使用生育報(bào)銷生育費(fèi)用的重慶市高新區(qū)參保員工,無(wú)需申報(bào)即可按月領(lǐng)取生育津貼。

  對(duì)于符合條件的參保職工免予申報(bào),直接享受生育津貼,最快5個(gè)工作日就能享受生育津貼。

浙江省衢州市

  于2021年11月打造了“衢州醫(yī)保無(wú)感智辦”多場(chǎng)景應(yīng)用,其中包括 生育津貼秒到賬服務(wù)。

  只需醫(yī)護(hù)人員上傳產(chǎn)婦診斷數(shù)據(jù)至醫(yī)保系統(tǒng)后,系統(tǒng)將自動(dòng)判斷是否符合生育津貼領(lǐng)取條件。若符合,接下來(lái)醫(yī)護(hù)人員將和產(chǎn)婦對(duì)接完善相關(guān)生產(chǎn)信息。

  提交成功后,生育津貼就能立即發(fā)放到產(chǎn)婦指定的銀行賬戶中。

  整個(gè)過(guò)程中產(chǎn)婦只需要配合醫(yī)護(hù)人員簽署一份《生育津貼申請(qǐng)承諾書(shū)》。

河南省鄭州市

  3月16日,2022年鄭州市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)十件實(shí)事確定,其中確定將在2022年實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)待遇核定與支付“一站式結(jié)算”。

  實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前檢查費(fèi)和停保女職工、男職工無(wú)工作配偶生育待遇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷;實(shí)現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育、計(jì)生手術(shù)參保人生育津貼等直接結(jié)算;實(shí)現(xiàn)異地生育、計(jì)生手術(shù)參保人生育醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育津貼等一次性支付。

02、2022年版生育待遇標(biāo)準(zhǔn)

生育保險(xiǎn)待遇的組成

  生育保險(xiǎn)待遇通常分為: 生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼、計(jì)劃生育手術(shù)津貼。

  其中,計(jì)劃生育手術(shù)主要是指:放置宮內(nèi)節(jié)育器、取宮內(nèi)節(jié)育器、輸精管結(jié)扎、產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管等。

生育醫(yī)療費(fèi)用或計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用

  這里的生育醫(yī)療費(fèi)用主要是指女職工產(chǎn)前檢查、生育時(shí)涉及的醫(yī)療費(fèi)用,這些均已納入醫(yī)保范圍,女職工在相關(guān)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí),通過(guò)醫(yī)保直接結(jié)算即可。

  其中:

  產(chǎn)前檢查階段:持醫(yī)??ㄇ巴t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診即可,與平常的門診結(jié)算手續(xù)相同。

  分娩階段:攜帶醫(yī)保卡,出院時(shí)醫(yī)院會(huì)實(shí)時(shí)結(jié)算。如未攜帶社??ǖ模诓糠轴t(yī)院可使用電子社??ā?/p>

享受生育津貼的條件

  1、職工在生育時(shí),用人單位已按法規(guī)為其辦理參保登記手續(xù),連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi) 12 個(gè)月,符合有關(guān)法定條件生育的 (部分省市有所差別,具體以當(dāng)?shù)胤桨笧闇?zhǔn))。

  2、職工在生育時(shí),醫(yī)保處于在保狀態(tài)。

  生育津貼領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)與額度

  生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)為:

  生育津貼的領(lǐng)取金額=生育時(shí)職工所在單位職工上年度月平均工資÷30天×產(chǎn)假天數(shù)

  并非所有的產(chǎn)假,都可以申請(qǐng)生育津貼。部分省市有法規(guī), 獎(jiǎng)勵(lì)假期間職工是不享受生育津貼的。

  這也就是說(shuō),計(jì)算生育津貼的假期天數(shù)并不等于職工實(shí)際休假天數(shù),職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)法規(guī)享受獎(jiǎng)勵(lì)增加的產(chǎn)假期間 由用人單位按照法規(guī)發(fā)放工資,職工不享受生育津貼。

  這里給大家舉例看看廣東省能享受生育津貼的假期有哪些:

序號(hào)

計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目

假期天數(shù)

1

取出宮內(nèi)節(jié)育器

1天

2

放置宮內(nèi)節(jié)育器

2天

3

輸精管結(jié)扎

7天

4

輸卵管結(jié)扎

21天

5

輸卵管或輸精管復(fù)通

14天

序號(hào)

生育項(xiàng)目

假期天數(shù)

1

順產(chǎn)

98天

2

難產(chǎn)(剖腹產(chǎn)、會(huì)陰Ⅲ度破裂)

加30天

3

多胎

加15天

4

懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議15-30天

5

懷孕4-7月流產(chǎn)

42天

6

懷孕滿7個(gè)月流產(chǎn)

75天

生育保險(xiǎn)報(bào)銷條件

  職工享受生育保險(xiǎn)待遇,應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件:

  1、用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)滿1年以上,并且繼續(xù)為其繳費(fèi);

  申辦職工生育保險(xiǎn)待遇手續(xù),由用人單位持當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人口和計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)簽發(fā)的相關(guān)證明到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。其中申辦生育津貼或者一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)待遇的,還應(yīng)當(dāng)持嬰兒出生、死亡或者終止妊娠證明。

生育保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

  女職工生育的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付。

  1、超出法規(guī)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和藥費(fèi)(含自費(fèi)藥品和營(yíng)養(yǎng)藥品的藥費(fèi))由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。

  女職工生育出院后,因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi),由生育保險(xiǎn)基金支付;其他疾病的醫(yī)療費(fèi),按照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的法規(guī)辦理。

  女職工產(chǎn)假期滿后,因病需要休息治療的,按照有關(guān)病假待遇和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇法規(guī)辦理。

  2、生育津貼高于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的,用人單位不得克扣;生育津貼低于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的,差額部分由用人單位補(bǔ)足。

  “也就是說(shuō),生育津貼不會(huì)低于單位平均工資標(biāo)準(zhǔn)。”舉例來(lái)說(shuō),一名女職工每月生育津貼為5000元,而用人單位當(dāng)月的平均工資為4500元,由生育保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付給單位后,超過(guò)平均工資的500元用人單位不能克扣;假如女職工每月生育津貼為3500元,而用人單位當(dāng)月的平均工資為4500元,其中的1000元差額需要用人單位補(bǔ)足。

  3、對(duì)于原參加生育保險(xiǎn)的職工,在2012年1月1日前已經(jīng)生育或計(jì)劃生育享受產(chǎn)假,但在之后申報(bào)生育津貼的,按照新計(jì)發(fā)方法計(jì)算生育津貼。

  4、從2012年起,生育保險(xiǎn)將對(duì)生育和計(jì)劃生育手術(shù)的部分醫(yī)療費(fèi)用支付項(xiàng)目和定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整,醫(yī)療待遇水平將在原有基礎(chǔ)上增長(zhǎng)在20%左右,預(yù)計(jì)增加基金支出2500萬(wàn)元左右。

生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用、國(guó)家和本市規(guī)定的其他費(fèi)用;

  (1)生育津貼:生育津貼為女職工產(chǎn)假期間的工資,生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的,差額部分由企業(yè)補(bǔ)足。生育津貼按照女職工本人生育當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)算。

  (2)參加生育保險(xiǎn)累計(jì)滿一年的職工,在生育(流產(chǎn))時(shí)仍在參保的,按有關(guān)規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。

  (3)生育保險(xiǎn)待遇生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn),以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)按規(guī)定假期計(jì)發(fā):

生育津貼

  職工有下列情形之一的,可以按照國(guó)家規(guī)定享受生育津貼:

  (1)女職工生育享受產(chǎn)假;

  (2)享受計(jì)劃生育手術(shù)休假;

  (3)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

  (職工所在用人單位上年度職工月平均工資/30天 X假期天數(shù))

  假期天數(shù):

 ?、?正常產(chǎn)假90天(包括產(chǎn)前檢查15天);

  ② 獨(dú)生子女假增加35天;

 ?、?晚育假增加15天;

  ④ 難產(chǎn)假。剖腹產(chǎn)、Ⅲ度會(huì)陰破裂增加30天;吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位產(chǎn)增加15天;

 ?、?多胞胎生育假,每多生育一個(gè)嬰兒增加15天;

 ?、?流產(chǎn)假:懷孕不滿2個(gè)月15天;懷孕不滿4個(gè)月30天;滿4個(gè)月以上(含4個(gè)月)至7個(gè)月以下42天;7個(gè)月以上遇死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活75天;

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助

 ?、?正常產(chǎn)、滿 7 個(gè)月以上流產(chǎn);上年度市職工月平均工資× 25% ;

 ?、?難產(chǎn)、多胞胎:上年度市職工月平均工資× 50% 。

《2022年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》及相關(guān)文件的解讀

  《2022年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》(簡(jiǎn)稱《工作方案》)及相關(guān)文件正式公布,標(biāo)志著自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)的第五輪國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作正式啟動(dòng)。為讓社會(huì)各界進(jìn)一步了解本次調(diào)整的相關(guān)考慮與安排,現(xiàn)對(duì)《工作方案》及相關(guān)文件進(jìn)行解讀。

一、2022年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的目標(biāo)任務(wù)和總體思路是什么?

  以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神,堅(jiān)持以人民健康為中心,深化醫(yī)療保障制度改革,建立醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,根據(jù)人民群眾用藥保障需求、醫(yī)?;鸷蛥⒈H酥Ц赌芰?、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展等情況動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品目錄范圍,努力實(shí)現(xiàn)藥品目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、管理更加科學(xué)規(guī)范、支付更加管用高效、保障更加公平可及,推進(jìn)醫(yī)保藥品治理體系和治理能力現(xiàn)代化,助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。

  2022年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整,將認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署,立足今年形勢(shì)特點(diǎn),堅(jiān)持穩(wěn)字當(dāng)頭、穩(wěn)中求進(jìn)的總基調(diào),在保持品種總體穩(wěn)定、準(zhǔn)入條件和工作流程基本不變的情況下,持續(xù)優(yōu)化、完善、改進(jìn)。堅(jiān)持以人民健康為中心,著力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂,切實(shí)維護(hù)最廣大參保人的切身利益。堅(jiān)持“保障基本”,盡力而為、量力而行,把提高保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上。堅(jiān)持發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用,更好發(fā)揮政府作用,發(fā)揮體制優(yōu)勢(shì)、政策優(yōu)勢(shì)、市場(chǎng)優(yōu)勢(shì),以市場(chǎng)換價(jià)格,實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略購(gòu)買,合理減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持“有進(jìn)有出,騰籠換鳥(niǎo)”,優(yōu)化結(jié)構(gòu),補(bǔ)足短板,穩(wěn)步提升保障能力。堅(jiān)持科學(xué)調(diào)整,持續(xù)優(yōu)化程序、完善規(guī)則、提高透明度,提升藥品目錄調(diào)整的科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化水平,更好滿足廣大參保人員基本用藥保障需求,提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感,以實(shí)際行動(dòng)迎接黨的二十大勝利召開(kāi)。

二、本次目錄調(diào)整的背景是什么?

  今年以來(lái),我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境的復(fù)雜性、嚴(yán)峻性、不確定性上升,切實(shí)保障和改善民生至關(guān)重要。近期,以習(xí)近平同志為核心的黨中央統(tǒng)籌國(guó)內(nèi)國(guó)際兩個(gè)大局、統(tǒng)籌發(fā)展安全兩件大事,強(qiáng)調(diào)指出“疫情要防住、經(jīng)濟(jì)要穩(wěn)住、發(fā)展要安全”。我們將堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記重要指示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署,按照《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《政府工作報(bào)告》有關(guān)要求,在深入總結(jié)前幾輪目錄調(diào)整工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,堅(jiān)持“保障基本”的定位,綜合考慮基金和患者承受能力、藥品價(jià)值等因素,穩(wěn)步提升保障水平。

三、與往年相比,今年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整有哪些變化?

  與前幾輪目錄調(diào)整相比,本次調(diào)整具有以下特點(diǎn):

  一是優(yōu)化了申報(bào)范圍,向罕見(jiàn)病患者、兒童等特殊人群適當(dāng)傾斜。貫徹落實(shí)《政府工作報(bào)告》“加強(qiáng)罕見(jiàn)病用藥保障”要求,對(duì)罕見(jiàn)病用藥的申報(bào)條件沒(méi)有設(shè)置“2017年1月1日后批準(zhǔn)上市”的時(shí)間限制,同時(shí)增加了納入國(guó)家鼓勵(lì)仿制藥品目錄、鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥品清單的藥品可以申報(bào)今年醫(yī)保目錄。

  二是完善了準(zhǔn)入方式,非獨(dú)家藥品準(zhǔn)入時(shí)同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)。解決非獨(dú)家藥品由于個(gè)別企業(yè)價(jià)格較高導(dǎo)致該通用名藥品無(wú)法納入目錄問(wèn)題。借鑒談判原理,由專家測(cè)算確定醫(yī)保支付意愿,然后企業(yè)自主報(bào)價(jià),只要有一家企業(yè)參與且報(bào)價(jià)低于醫(yī)保支付意愿,該通用名就可納入目錄,并以最低報(bào)價(jià)作為該通用名的支付標(biāo)準(zhǔn)(如最低報(bào)價(jià)低于醫(yī)保支付意愿的70%,以醫(yī)保支付意愿的70%作為支付標(biāo)準(zhǔn))。我們將指導(dǎo)地方探索完善管理措施,支持同通用名下價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的品種優(yōu)先使用,有效減輕患者負(fù)擔(dān),更好發(fā)揮保障功能。

  三是改進(jìn)了續(xù)約規(guī)則,更利于穩(wěn)定預(yù)期。將非獨(dú)家藥品(無(wú)論協(xié)議是否到期),以及已經(jīng)歷過(guò)兩個(gè)協(xié)議期(4年)但支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍均無(wú)變化的獨(dú)家藥品納入常規(guī)目錄管理;對(duì)今年調(diào)整醫(yī)保支付范圍但對(duì)基金影響預(yù)算不大(未超1倍)的藥品也可以簡(jiǎn)易續(xù)約。上述做法有利于穩(wěn)定企業(yè)和社會(huì)各方面預(yù)期。

  四是優(yōu)化了工作流程,評(píng)審更加科學(xué)高效?;趯<以u(píng)審環(huán)節(jié)的工作日趨成熟,申報(bào)藥品數(shù)據(jù)資料更加全面,將評(píng)審環(huán)節(jié)優(yōu)化整合為綜合組和專業(yè)組專家共同聯(lián)合評(píng)審。

  此外,今年增加了通過(guò)形式審查藥品名單的“公告”環(huán)節(jié),組織企業(yè)提交申報(bào)藥品摘要幻燈片,完善升級(jí)了申報(bào)和評(píng)審信息模塊,實(shí)現(xiàn)申報(bào)資料電子化提交,有利于提升工作效率,增強(qiáng)工作規(guī)范性。

四、《工作方案》征求意見(jiàn)的情況?

  我們就《工作方案》先后征求了財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、藥監(jiān)局等部門的意見(jiàn)建議。同時(shí),就《工作方案》和相關(guān)規(guī)則在局公示,廣泛征求社會(huì)各界意見(jiàn)建議。對(duì)各方反饋的意見(jiàn)建議,我們逐條進(jìn)行認(rèn)真研究,按照“能夠采納盡量采納”的原則,積極吸收借鑒合理化建議,進(jìn)一步完善了規(guī)則,及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。

五、新版的醫(yī)保藥品目錄大約什么時(shí)間出臺(tái)?

  按照目前安排,今年的調(diào)整程序仍分為準(zhǔn)備、申報(bào)、專家評(píng)審、談判/競(jìng)價(jià)、公布結(jié)果5個(gè)階段。如進(jìn)展順利,將于7月1日正式啟動(dòng)申報(bào),11月份公布結(jié)果,明年1月1日落地執(zhí)行。

六、今年對(duì)進(jìn)目錄的藥品數(shù)量,有沒(méi)有預(yù)期的計(jì)劃?

  近年來(lái),隨著藥品審評(píng)審批制度改革,我國(guó)獲批的新藥數(shù)量不斷增多。從醫(yī)保部門的角度,我們一方面希望更多更好的藥品能夠盡早上市、盡早納入醫(yī)保支付范圍、盡早讓患者獲益;另一方面,我國(guó)還是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家,基本醫(yī)?;I資水平非常有限,2021年居民醫(yī)保人均籌資只有900元左右,且其中三分之二來(lái)源于財(cái)政補(bǔ)助。因此,必須牢牢把握“保障基本”的制度定位,重點(diǎn)將臨床價(jià)值高、價(jià)格合理、能夠滿足基本醫(yī)療需求的藥品納入目錄。在今年的調(diào)整中,我們將繼續(xù)嚴(yán)格把握有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、條件,也請(qǐng)社會(huì)和申報(bào)企業(yè)保持合理預(yù)期。

  此外,解決新藥的可及性也不能僅僅依靠基本醫(yī)保一條道路,還需要通過(guò)建立完善中國(guó)特色的多層次醫(yī)療保障體系,充分發(fā)揮各類補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等渠道的功能,才能更好滿足不同層次的用藥需求。

七、在推進(jìn)談判藥品落地方面,醫(yī)保部門將采取哪些措施?

  談判藥品落地進(jìn)展事關(guān)患者受益程度,我們始終高度重視,積極采取措施加以推進(jìn),將好事辦好。一是繼續(xù)加強(qiáng)指導(dǎo),指導(dǎo)各地通過(guò)直接掛網(wǎng)、合理調(diào)整醫(yī)保年度總額、加強(qiáng)督促等方式,形成推動(dòng)談判藥品落地的合力。二是落實(shí)好“雙通道”政策,鞏固好談判藥品供應(yīng)保障新渠道。督促各地進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙通道”供應(yīng)保障機(jī)制,讓暫時(shí)進(jìn)不去醫(yī)院的談判藥品先進(jìn)藥店,讓群眾第一時(shí)間“能查到、能買到、能報(bào)銷”。三是繼續(xù)動(dòng)態(tài)發(fā)布談判藥品配備機(jī)構(gòu)名單。組織企業(yè)報(bào)送已配備藥品的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店信息,在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)(APP)開(kāi)通公眾查詢渠道,方便患者便捷就醫(yī)購(gòu)藥。四是建立監(jiān)測(cè)機(jī)制,加強(qiáng)調(diào)度。加強(qiáng)對(duì)各地的監(jiān)測(cè)評(píng)估和督促指導(dǎo),強(qiáng)力推進(jìn)談判藥品落地。

1.問(wèn):從2022年2月10日起,生育津貼按照職工產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā),符合政策規(guī)定生育的,享受158天生育津貼。原已按128天標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放了生育津貼的如何處理?

  答:根據(jù)《關(guān)于調(diào)整職工生育保險(xiǎn)待遇支付有關(guān)規(guī)定的通知》規(guī)定,從2022年2月10日起,生育津貼按照職工產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā),符合政策規(guī)定生育的,享受158天生育津貼,其中難產(chǎn)的(含符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)),增加15天生育津貼;生育多胞胎的,每多生育1個(gè)嬰兒,增加15天的生育津貼。截至2022年2月10日,女方尚在原規(guī)定產(chǎn)假期間的,按上述生育津貼支付期執(zhí)行。

  生育津貼支付期調(diào)整后,原已按128天基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放了生育津貼的、符合享受新支付期標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)人員的生育津貼待遇補(bǔ)發(fā)工作,將在省醫(yī)療保障信息平臺(tái)生育津貼補(bǔ)發(fā)放功能調(diào)整到位后統(tǒng)一生成并補(bǔ)發(fā)。各相關(guān)參保人員可關(guān)注“南通醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)后期相關(guān)通知及宣傳。

2.問(wèn):新的生育保險(xiǎn)一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)何時(shí)開(kāi)始執(zhí)行?

  答:為進(jìn)一步推動(dòng)實(shí)現(xiàn)適度生育水平,近日市醫(yī)療保障局出臺(tái)了《關(guān)于調(diào)整職工生育保險(xiǎn)待遇支付有關(guān)規(guī)定的通知》,調(diào)整了生育保險(xiǎn)一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)為1992元,全市統(tǒng)一執(zhí)行,執(zhí)行時(shí)間為2022年7月1日至2023年6月30日。

  即7月1日起,我市參加生育保險(xiǎn)的女職工、在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間生育的女職工,符合規(guī)定生育或者妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的,均可按規(guī)定領(lǐng)取到一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)1992元,較此前增加了160元。