一、西安生育保險(xiǎn)概況
生育保險(xiǎn)可讓女職工在生育期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，均衡用人單位生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)公平就業(yè)。
根據(jù)《西安市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一征繳，不再單獨(dú)征收生育保險(xiǎn)費(fèi)。職工用人單位繳費(fèi)比例為8%，在職職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%;領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員及靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例為9%。
用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，職工享受生育保險(xiǎn)待遇，生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。
二、西安生育保險(xiǎn)類型
1、門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)
門診發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)貼，限額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)如下：
產(chǎn)前檢查費(fèi)用按每人1000元限額隨生育住院費(fèi)用一次性補(bǔ)貼方式(自然流產(chǎn)和人工終止妊娠等不享受門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用補(bǔ)貼)。
妊娠3個(gè)月(含3個(gè)月)以上自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼最高不得超過1000元。
妊娠3個(gè)月以下自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼最高不得超過350元。
放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植(取出皮下埋植)術(shù)補(bǔ)貼最高不得超過300元。
屬宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的，計(jì)劃生育手術(shù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最高不得超過1000元。
絕育手術(shù)補(bǔ)貼最高不得超過1000元。
輸卵管或輸精管復(fù)通手術(shù)補(bǔ)貼最高不得超過1500元。
2、住院費(fèi)用報(bào)銷
住院期間發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，列入我市生育保險(xiǎn)待遇支付范圍的生育、生育并發(fā)癥、異位妊娠等醫(yī)療費(fèi)，納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷結(jié)算管理，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付待遇，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。
三、辦理流程
1、產(chǎn)前檢查費(fèi)用報(bào)銷流程
(1)參保女職工在西安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院生育的，直接掛賬結(jié)算門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用補(bǔ)貼。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后將門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用補(bǔ)貼直接轉(zhuǎn)入用人單位，由用人單位發(fā)放給參保女職工。
(2)因異地生育等特殊情況未能在西安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛賬結(jié)算門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用補(bǔ)貼的，由用人單位醫(yī)保經(jīng)辦人員收集報(bào)銷資料在參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨生育住院醫(yī)療費(fèi)用一起申報(bào)(不需單獨(dú)提供申領(lǐng)資料)。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算后轉(zhuǎn)入用人單位，由用人單位發(fā)放給參保女職工個(gè)人。
2、生育津貼申領(lǐng)流程
(1)在定點(diǎn)醫(yī)院掛賬結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的參保女職工，系統(tǒng)自動(dòng)完成生育津貼的申報(bào)登記工作，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后將符合政策規(guī)定計(jì)發(fā)的生育津貼直接轉(zhuǎn)入用人單位，由用人單位發(fā)放。
(2)參保女職工在非本市定點(diǎn)醫(yī)院住院生育或流產(chǎn)的?；蛞蛱厥馇闆r未實(shí)現(xiàn)生育津貼掛賬登記結(jié)算的。由用人單位至參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申領(lǐng)手續(xù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合政策規(guī)定的生育津貼經(jīng)審核后一次性轉(zhuǎn)入用人單位，由用人單位發(fā)放。
參保女職工在外地生育，需要先行墊付費(fèi)用，出院后將規(guī)定報(bào)銷資料遞交至單位，由單位經(jīng)辦人統(tǒng)一至參保分中心辦理生育待遇申請(qǐng)手續(xù)。
生育醫(yī)療費(fèi)申請(qǐng)資料包括：住院發(fā)票(原件)，身份證(復(fù)印件)，住院費(fèi)用匯總清單(醫(yī)院蓋章)，住院病案首頁(yè)(醫(yī)院蓋章)，分娩記錄，異地就醫(yī)情況說明(單位蓋章)。
生育津貼申請(qǐng)資料包括：身份證(復(fù)印件)，住院病案首頁(yè)(醫(yī)院蓋章)，分娩記錄。
4、生育津貼到賬查詢
生育津貼在定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)，審核后撥付到生育時(shí)所在的參保單位，由單位發(fā)放給個(gè)人。您可通過單位經(jīng)辦人手中的CA查詢生育津貼金額及進(jìn)度(在“醫(yī)療保險(xiǎn)”模塊中的“生育津貼信息查詢”模塊中進(jìn)行查詢);或在西安市范圍內(nèi)的任意一家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體機(jī)上查詢(在查詢機(jī)主界面左下角進(jìn)入“菜單”后，輸入本人身份證號(hào)碼及醫(yī)?？艽a進(jìn)行查詢)。
生育險(xiǎn)2022年新政策
1.生育險(xiǎn)最大的新規(guī)就是生育險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)正式合并了，合并之后并不會(huì)對(duì)生育險(xiǎn)的報(bào)銷造成什么影響，主要就是簡(jiǎn)化了參保流程，也不會(huì)增加繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)。兩個(gè)保險(xiǎn)合并之后，產(chǎn)前檢查費(fèi)不再單獨(dú)報(bào)銷，可以和普通醫(yī)療費(fèi)用一同報(bào)銷，結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)是一樣的。而且有社?？ǖ漠a(chǎn)婦出院結(jié)算時(shí)也可以直接刷社保卡，從社?？ㄖ锌鄢t(yī)療費(fèi)用。
2.生育險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)合并之后，職工基本醫(yī)保的單位繳費(fèi)比例為10.5%，個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)率不變還是2%。此外，還有多地提高了醫(yī)療費(fèi)用待遇。比如說北京，產(chǎn)前檢查支付標(biāo)準(zhǔn)由每人1400提高至3000元;住院分娩由3000元提高至5000元;剖宮產(chǎn)為4400元提高至5800元;門診人工流產(chǎn)手術(shù)由270元提高至770元。不過不同的地方具體政策有所不同。
2022年生孩子報(bào)銷新規(guī)定
1.生育險(xiǎn)報(bào)銷包括醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手續(xù)費(fèi)用，報(bào)銷比例不同地區(qū)有不同的規(guī)定，一般女方生育險(xiǎn)可報(bào)75%，男方生育險(xiǎn)可報(bào)50%，只能報(bào)一方，這一點(diǎn)是很值得大家注意的;
2.生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)一般為單位上年度職工月平均工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù)，所以不同單位的生育津貼也是有區(qū)別的;
3.一次性生育補(bǔ)貼：流產(chǎn)400元、順產(chǎn)2400元、難產(chǎn)和多胞胎生育4000元，僅限女方生育保險(xiǎn)享受。
4.如果是剖腹產(chǎn)生孩子的，那么報(bào)銷比例為報(bào)銷起付線為2000元，如果醫(yī)療費(fèi)用介于2000元~7000之間的，那么按45%報(bào)銷，如果醫(yī)療費(fèi)用大于7000的，那么按65%報(bào)銷。
5.順產(chǎn)生的孩子，那么報(bào)銷比例為在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的補(bǔ)助300元，但是在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的補(bǔ)助450元。
6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。甲類藥物的費(fèi)用是按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。乙類藥物則先由職工支付一定比例的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。所以生育時(shí)要注意這一點(diǎn)的區(qū)分。
2022年生育津貼待遇新標(biāo)準(zhǔn)
01、生育津貼新變化
隨著產(chǎn)假的延長(zhǎng)，各省市生育津貼的申領(lǐng)條件與申領(lǐng)方式也有了變化：
生育津貼申領(lǐng)條件有變
隨著三胎的開放，多地都在降低享受生育保險(xiǎn)的連續(xù)參保門檻，縮短生育津貼領(lǐng)取的時(shí)間。
廣東省
主要有兩點(diǎn)變化：
1、享受待遇不再受參保滿一年期限制： 用人單位按時(shí)足額繳費(fèi)的次月起，職工及職工未就業(yè)配偶可以享受對(duì)應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。
2、延長(zhǎng)生育津貼領(lǐng)取時(shí)間：在新規(guī)公布前，廣東省對(duì)生育津貼和報(bào)銷生育費(fèi)用的申領(lǐng)和報(bào)銷的要求必須是在生育后1年內(nèi)進(jìn)行辦理。但新規(guī)之后， 從生育第二天之后一直到3年之內(nèi)，都可以進(jìn)行生育津貼申請(qǐng)和生育費(fèi)用的報(bào)銷。
福建省
福州、漳州、三明的所有參保人員，分娩前未連續(xù)繳滿12個(gè)月的生育保險(xiǎn)(即便只連續(xù)參保1個(gè)月)，也可以享受一半的生育津貼待遇。
寧德、泉州地區(qū)的參保人員，只有新參保人員的生育保險(xiǎn)連續(xù)繳納不滿12個(gè)月，才能享受正常職工50%的生育待遇。
莆田、龍巖、南平和平潭的新參保人員，生育保險(xiǎn)繳納未連續(xù)滿12個(gè)月，只能享受50%的生育醫(yī)療報(bào)銷，沒有生育津貼。
福州和莆田分娩前12個(gè)月(含當(dāng)月)生育保險(xiǎn)有中斷超過3個(gè)月以上，補(bǔ)繳后生娃，也可以享受一半的生育待遇。
生育津貼申領(lǐng)方式有變
截止目前，重慶市、河南鄭州、浙江省部分城市已經(jīng)開始了生育津貼免申即享方案。
重慶市
自2021年4月開始，重慶市社會(huì)事務(wù)中心在全市首推的生育津貼“免申即享”系統(tǒng)正式啟用，通過醫(yī)院、醫(yī)保信息交互，只要在指定醫(yī)院使用生育報(bào)銷生育費(fèi)用的重慶市高新區(qū)參保員工，無(wú)需申報(bào)即可按月領(lǐng)取生育津貼。
對(duì)于符合條件的參保職工免予申報(bào)，直接享受生育津貼，最快5個(gè)工作日就能享受生育津貼。
浙江省衢州市
于2021年11月打造了“衢州醫(yī)保無(wú)感智辦”多場(chǎng)景應(yīng)用，其中包括 生育津貼秒到賬服務(wù)。
只需醫(yī)護(hù)人員上傳產(chǎn)婦診斷數(shù)據(jù)至醫(yī)保系統(tǒng)后，系統(tǒng)將自動(dòng)判斷是否符合生育津貼領(lǐng)取條件。若符合，接下來(lái)醫(yī)護(hù)人員將和產(chǎn)婦對(duì)接完善相關(guān)生產(chǎn)信息。
提交成功后，生育津貼就能立即發(fā)放到產(chǎn)婦指定的銀行賬戶中。
整個(gè)過程中產(chǎn)婦只需要配合醫(yī)護(hù)人員簽署一份《生育津貼申請(qǐng)承諾書》。
河南省鄭州市
3月16日，2022年鄭州市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)十件實(shí)事確定，其中確定將在2022年實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)待遇核定與支付“一站式結(jié)算”。
實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前檢查費(fèi)和停保女職工、男職工無(wú)工作配偶生育待遇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷;實(shí)現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育、計(jì)生手術(shù)參保人生育津貼等直接結(jié)算;實(shí)現(xiàn)異地生育、計(jì)生手術(shù)參保人生育醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育津貼等一次性支付。
02、2022年版生育待遇標(biāo)準(zhǔn)
生育保險(xiǎn)待遇的組成
生育保險(xiǎn)待遇通常分為： 生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼、計(jì)劃生育手術(shù)津貼。
其中，計(jì)劃生育手術(shù)主要是指：放置宮內(nèi)節(jié)育器、取宮內(nèi)節(jié)育器、輸精管結(jié)扎、產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管等。
生育醫(yī)療費(fèi)用或計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用
這里的生育醫(yī)療費(fèi)用主要是指女職工產(chǎn)前檢查、生育時(shí)涉及的醫(yī)療費(fèi)用，這些均已納入醫(yī)保范圍，女職工在相關(guān)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，通過醫(yī)保直接結(jié)算即可。
其中：
產(chǎn)前檢查階段：持醫(yī)?？ㄇ巴t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診即可，與平常的門診結(jié)算手續(xù)相同。
分娩階段：攜帶醫(yī)保卡，出院時(shí)醫(yī)院會(huì)實(shí)時(shí)結(jié)算。如未攜帶社?？ǖ模诓糠轴t(yī)院可使用電子社?？?。
享受生育津貼的條件
1、職工在生育時(shí)，用人單位已按法規(guī)為其辦理參保登記手續(xù)，連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi) 12 個(gè)月，符合有關(guān)法定條件生育的 (部分省市有所差別，具體以當(dāng)?shù)胤桨笧闇?zhǔn))。
2、職工在生育時(shí)，醫(yī)保處于在保狀態(tài)。
生育津貼領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)與額度
生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)為：
生育津貼的領(lǐng)取金額=生育時(shí)職工所在單位職工上年度月平均工資÷30天×產(chǎn)假天數(shù)
并非所有的產(chǎn)假，都可以申請(qǐng)生育津貼。部分省市有法規(guī)， 獎(jiǎng)勵(lì)假期間職工是不享受生育津貼的。
這也就是說，計(jì)算生育津貼的假期天數(shù)并不等于職工實(shí)際休假天數(shù)，職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)法規(guī)享受獎(jiǎng)勵(lì)增加的產(chǎn)假期間 由用人單位按照法規(guī)發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。
這里給大家舉例看看廣東省能享受生育津貼的假期有哪些：
序號(hào) | 計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目 | 假期天數(shù) |
1 | 取出宮內(nèi)節(jié)育器 | 1天 |
2 | 放置宮內(nèi)節(jié)育器 | 2天 |
3 | 輸精管結(jié)扎 | 7天 |
4 | 輸卵管結(jié)扎 | 21天 |
5 | 輸卵管或輸精管復(fù)通 | 14天 |
序號(hào) | 生育項(xiàng)目 | 假期天數(shù) |
1 | 順產(chǎn) | 98天 |
2 | 難產(chǎn)(剖腹產(chǎn)、會(huì)陰Ⅲ度破裂) | 加30天 |
3 | 多胎 | 加15天 |
4 | 懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn) | 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議15-30天 |
5 | 懷孕4-7月流產(chǎn) | 42天 |
6 | 懷孕滿7個(gè)月流產(chǎn) | 75天 |
生育保險(xiǎn)報(bào)銷條件
職工享受生育保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件：
1、用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)滿1年以上，并且繼續(xù)為其繳費(fèi);
申辦職工生育保險(xiǎn)待遇手續(xù)，由用人單位持當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人口和計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)簽發(fā)的相關(guān)證明到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。其中申辦生育津貼或者一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)待遇的，還應(yīng)當(dāng)持嬰兒出生、死亡或者終止妊娠證明。
生育保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
女職工生育的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付。
1、超出法規(guī)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和藥費(fèi)(含自費(fèi)藥品和營(yíng)養(yǎng)藥品的藥費(fèi))由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。
女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金支付;其他疾病的醫(yī)療費(fèi)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的法規(guī)辦理。
女職工產(chǎn)假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關(guān)病假待遇和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇法規(guī)辦理。
2、生育津貼高于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得克扣;生育津貼低于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。
“也就是說，生育津貼不會(huì)低于單位平均工資標(biāo)準(zhǔn)。”舉例來(lái)說，一名女職工每月生育津貼為5000元，而用人單位當(dāng)月的平均工資為4500元，由生育保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付給單位后，超過平均工資的500元用人單位不能克扣;假如女職工每月生育津貼為3500元，而用人單位當(dāng)月的平均工資為4500元，其中的1000元差額需要用人單位補(bǔ)足。
3、對(duì)于原參加生育保險(xiǎn)的職工，在2012年1月1日前已經(jīng)生育或計(jì)劃生育享受產(chǎn)假，但在之后申報(bào)生育津貼的，按照新計(jì)發(fā)方法計(jì)算生育津貼。
4、從2012年起，生育保險(xiǎn)將對(duì)生育和計(jì)劃生育手術(shù)的部分醫(yī)療費(fèi)用支付項(xiàng)目和定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)療待遇水平將在原有基礎(chǔ)上增長(zhǎng)在20%左右，預(yù)計(jì)增加基金支出2500萬(wàn)元左右。
生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用、國(guó)家和本市規(guī)定的其他費(fèi)用；
(1)生育津貼：生育津貼為女職工產(chǎn)假期間的工資，生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由企業(yè)補(bǔ)足。生育津貼按照女職工本人生育當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)算。
(2)參加生育保險(xiǎn)累計(jì)滿一年的職工，在生育(流產(chǎn))時(shí)仍在參保的，按有關(guān)規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。
(3)生育保險(xiǎn)待遇生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)按規(guī)定假期計(jì)發(fā)：
生育津貼
職工有下列情形之一的，可以按照國(guó)家規(guī)定享受生育津貼：
(1)女職工生育享受產(chǎn)假;
(2)享受計(jì)劃生育手術(shù)休假;
(3)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
(職工所在用人單位上年度職工月平均工資/30天 X假期天數(shù))
假期天數(shù)：
?、?正常產(chǎn)假90天(包括產(chǎn)前檢查15天);
?、?獨(dú)生子女假增加35天;
?、?晚育假增加15天;
?、?難產(chǎn)假。剖腹產(chǎn)、Ⅲ度會(huì)陰破裂增加30天;吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位產(chǎn)增加15天;
?、?多胞胎生育假，每多生育一個(gè)嬰兒增加15天;
?、?流產(chǎn)假：懷孕不滿2個(gè)月15天;懷孕不滿4個(gè)月30天;滿4個(gè)月以上(含4個(gè)月)至7個(gè)月以下42天;7個(gè)月以上遇死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活75天;
營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助
?、?正常產(chǎn)、滿 7 個(gè)月以上流產(chǎn);上年度市職工月平均工資× 25% ;
?、?難產(chǎn)、多胞胎：上年度市職工月平均工資× 50% 。
《2022年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》及相關(guān)文件的解讀
《2022年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》(簡(jiǎn)稱《工作方案》)及相關(guān)文件正式公布，標(biāo)志著自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)的第五輪國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作正式啟動(dòng)。為讓社會(huì)各界進(jìn)一步了解本次調(diào)整的相關(guān)考慮與安排，現(xiàn)對(duì)《工作方案》及相關(guān)文件進(jìn)行解讀。
一、2022年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的目標(biāo)任務(wù)和總體思路是什么？
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，深化醫(yī)療保障制度改革，建立醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)人民群眾用藥保障需求、醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ酥Ц赌芰?、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展等情況動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品目錄范圍，努力實(shí)現(xiàn)藥品目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、管理更加科學(xué)規(guī)范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，推進(jìn)醫(yī)保藥品治理體系和治理能力現(xiàn)代化，助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。
2022年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，將認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，立足今年形勢(shì)特點(diǎn)，堅(jiān)持穩(wěn)字當(dāng)頭、穩(wěn)中求進(jìn)的總基調(diào)，在保持品種總體穩(wěn)定、準(zhǔn)入條件和工作流程基本不變的情況下，持續(xù)優(yōu)化、完善、改進(jìn)。堅(jiān)持以人民健康為中心，著力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，切實(shí)維護(hù)最廣大參保人的切身利益。堅(jiān)持“保障基本”，盡力而為、量力而行，把提高保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上。堅(jiān)持發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，發(fā)揮體制優(yōu)勢(shì)、政策優(yōu)勢(shì)、市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，以市場(chǎng)換價(jià)格，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略購(gòu)買，合理減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持“有進(jìn)有出，騰籠換鳥”，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，補(bǔ)足短板，穩(wěn)步提升保障能力。堅(jiān)持科學(xué)調(diào)整，持續(xù)優(yōu)化程序、完善規(guī)則、提高透明度，提升藥品目錄調(diào)整的科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化水平，更好滿足廣大參保人員基本用藥保障需求，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，以實(shí)際行動(dòng)迎接黨的二十大勝利召開。
二、本次目錄調(diào)整的背景是什么？
今年以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境的復(fù)雜性、嚴(yán)峻性、不確定性上升，切實(shí)保障和改善民生至關(guān)重要。近期，以習(xí)近平同志為核心的黨中央統(tǒng)籌國(guó)內(nèi)國(guó)際兩個(gè)大局、統(tǒng)籌發(fā)展安全兩件大事，強(qiáng)調(diào)指出“疫情要防住、經(jīng)濟(jì)要穩(wěn)住、發(fā)展要安全”。我們將堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，按照《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《政府工作報(bào)告》有關(guān)要求，在深入總結(jié)前幾輪目錄調(diào)整工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持“保障基本”的定位，綜合考慮基金和患者承受能力、藥品價(jià)值等因素，穩(wěn)步提升保障水平。
三、與往年相比，今年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整有哪些變化？
與前幾輪目錄調(diào)整相比，本次調(diào)整具有以下特點(diǎn)：
一是優(yōu)化了申報(bào)范圍，向罕見病患者、兒童等特殊人群適當(dāng)傾斜。貫徹落實(shí)《政府工作報(bào)告》“加強(qiáng)罕見病用藥保障”要求，對(duì)罕見病用藥的申報(bào)條件沒有設(shè)置“2017年1月1日后批準(zhǔn)上市”的時(shí)間限制，同時(shí)增加了納入國(guó)家鼓勵(lì)仿制藥品目錄、鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥品清單的藥品可以申報(bào)今年醫(yī)保目錄。
二是完善了準(zhǔn)入方式，非獨(dú)家藥品準(zhǔn)入時(shí)同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)。解決非獨(dú)家藥品由于個(gè)別企業(yè)價(jià)格較高導(dǎo)致該通用名藥品無(wú)法納入目錄問題。借鑒談判原理，由專家測(cè)算確定醫(yī)保支付意愿，然后企業(yè)自主報(bào)價(jià)，只要有一家企業(yè)參與且報(bào)價(jià)低于醫(yī)保支付意愿，該通用名就可納入目錄，并以最低報(bào)價(jià)作為該通用名的支付標(biāo)準(zhǔn)(如最低報(bào)價(jià)低于醫(yī)保支付意愿的70%，以醫(yī)保支付意愿的70%作為支付標(biāo)準(zhǔn))。我們將指導(dǎo)地方探索完善管理措施，支持同通用名下價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的品種優(yōu)先使用，有效減輕患者負(fù)擔(dān)，更好發(fā)揮保障功能。
三是改進(jìn)了續(xù)約規(guī)則，更利于穩(wěn)定預(yù)期。將非獨(dú)家藥品(無(wú)論協(xié)議是否到期)，以及已經(jīng)歷過兩個(gè)協(xié)議期(4年)但支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍均無(wú)變化的獨(dú)家藥品納入常規(guī)目錄管理;對(duì)今年調(diào)整醫(yī)保支付范圍但對(duì)基金影響預(yù)算不大(未超1倍)的藥品也可以簡(jiǎn)易續(xù)約。上述做法有利于穩(wěn)定企業(yè)和社會(huì)各方面預(yù)期。
四是優(yōu)化了工作流程，評(píng)審更加科學(xué)高效?；趯＜以u(píng)審環(huán)節(jié)的工作日趨成熟，申報(bào)藥品數(shù)據(jù)資料更加全面，將評(píng)審環(huán)節(jié)優(yōu)化整合為綜合組和專業(yè)組專家共同聯(lián)合評(píng)審。
此外，今年增加了通過形式審查藥品名單的“公告”環(huán)節(jié)，組織企業(yè)提交申報(bào)藥品摘要幻燈片，完善升級(jí)了申報(bào)和評(píng)審信息模塊，實(shí)現(xiàn)申報(bào)資料電子化提交，有利于提升工作效率，增強(qiáng)工作規(guī)范性。
四、《工作方案》征求意見的情況？
我們就《工作方案》先后征求了財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、藥監(jiān)局等部門的意見建議。同時(shí)，就《工作方案》和相關(guān)規(guī)則在局公示，廣泛征求社會(huì)各界意見建議。對(duì)各方反饋的意見建議，我們逐條進(jìn)行認(rèn)真研究，按照“能夠采納盡量采納”的原則，積極吸收借鑒合理化建議，進(jìn)一步完善了規(guī)則，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。
五、新版的醫(yī)保藥品目錄大約什么時(shí)間出臺(tái)？
按照目前安排，今年的調(diào)整程序仍分為準(zhǔn)備、申報(bào)、專家評(píng)審、談判/競(jìng)價(jià)、公布結(jié)果5個(gè)階段。如進(jìn)展順利，將于7月1日正式啟動(dòng)申報(bào)，11月份公布結(jié)果，明年1月1日落地執(zhí)行。
六、今年對(duì)進(jìn)目錄的藥品數(shù)量，有沒有預(yù)期的計(jì)劃？
近年來(lái)，隨著藥品審評(píng)審批制度改革，我國(guó)獲批的新藥數(shù)量不斷增多。從醫(yī)保部門的角度，我們一方面希望更多更好的藥品能夠盡早上市、盡早納入醫(yī)保支付范圍、盡早讓患者獲益;另一方面，我國(guó)還是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，基本醫(yī)保籌資水平非常有限，2021年居民醫(yī)保人均籌資只有900元左右，且其中三分之二來(lái)源于財(cái)政補(bǔ)助。因此，必須牢牢把握“保障基本”的制度定位，重點(diǎn)將臨床價(jià)值高、價(jià)格合理、能夠滿足基本醫(yī)療需求的藥品納入目錄。在今年的調(diào)整中，我們將繼續(xù)嚴(yán)格把握有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、條件，也請(qǐng)社會(huì)和申報(bào)企業(yè)保持合理預(yù)期。
此外，解決新藥的可及性也不能僅僅依靠基本醫(yī)保一條道路，還需要通過建立完善中國(guó)特色的多層次醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮各類補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等渠道的功能，才能更好滿足不同層次的用藥需求。
七、在推進(jìn)談判藥品落地方面，醫(yī)保部門將采取哪些措施？
談判藥品落地進(jìn)展事關(guān)患者受益程度，我們始終高度重視，積極采取措施加以推進(jìn)，將好事辦好。一是繼續(xù)加強(qiáng)指導(dǎo)，指導(dǎo)各地通過直接掛網(wǎng)、合理調(diào)整醫(yī)保年度總額、加強(qiáng)督促等方式，形成推動(dòng)談判藥品落地的合力。二是落實(shí)好“雙通道”政策，鞏固好談判藥品供應(yīng)保障新渠道。督促各地進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙通道”供應(yīng)保障機(jī)制，讓暫時(shí)進(jìn)不去醫(yī)院的談判藥品先進(jìn)藥店，讓群眾第一時(shí)間“能查到、能買到、能報(bào)銷”。三是繼續(xù)動(dòng)態(tài)發(fā)布談判藥品配備機(jī)構(gòu)名單。組織企業(yè)報(bào)送已配備藥品的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店信息，在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)(APP)開通公眾查詢渠道，方便患者便捷就醫(yī)購(gòu)藥。四是建立監(jiān)測(cè)機(jī)制，加強(qiáng)調(diào)度。加強(qiáng)對(duì)各地的監(jiān)測(cè)評(píng)估和督促指導(dǎo)，強(qiáng)力推進(jìn)談判藥品落地。
1.問：從2022年2月10日起，生育津貼按照職工產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)，符合政策規(guī)定生育的，享受158天生育津貼。原已按128天標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放了生育津貼的如何處理？
答：根據(jù)《關(guān)于調(diào)整職工生育保險(xiǎn)待遇支付有關(guān)規(guī)定的通知》規(guī)定，從2022年2月10日起，生育津貼按照職工產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)，符合政策規(guī)定生育的，享受158天生育津貼，其中難產(chǎn)的(含符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn))，增加15天生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天的生育津貼。截至2022年2月10日，女方尚在原規(guī)定產(chǎn)假期間的，按上述生育津貼支付期執(zhí)行。
生育津貼支付期調(diào)整后，原已按128天基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放了生育津貼的、符合享受新支付期標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)人員的生育津貼待遇補(bǔ)發(fā)工作，將在省醫(yī)療保障信息平臺(tái)生育津貼補(bǔ)發(fā)放功能調(diào)整到位后統(tǒng)一生成并補(bǔ)發(fā)。各相關(guān)參保人員可關(guān)注“南通醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)后期相關(guān)通知及宣傳。
2.問：新的生育保險(xiǎn)一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)何時(shí)開始執(zhí)行？
答：為進(jìn)一步推動(dòng)實(shí)現(xiàn)適度生育水平，近日市醫(yī)療保障局出臺(tái)了《關(guān)于調(diào)整職工生育保險(xiǎn)待遇支付有關(guān)規(guī)定的通知》，調(diào)整了生育保險(xiǎn)一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)為1992元，全市統(tǒng)一執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)間為2022年7月1日至2023年6月30日。
即7月1日起，我市參加生育保險(xiǎn)的女職工、在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間生育的女職工，符合規(guī)定生育或者妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的，均可按規(guī)定領(lǐng)取到一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)1992元，較此前增加了160元。