粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕4號(hào)
各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：
現(xiàn)將《廣東省職工生育保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程(試行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請(qǐng)徑向省醫(yī)保局反映。
廣東省醫(yī)療保障局
2022年3月21日
廣東省職工生育保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程（試行）
第一章 總則
第一條
為規(guī)范統(tǒng)一我省職工生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和管理服務(wù)工作，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》(主席令第35號(hào))、《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(廣東省人民政府令第287號(hào))等法律法規(guī)及規(guī)章，制定本規(guī)程。
第二條
本規(guī)程適用于本省行政區(qū)域內(nèi)職工生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，全省各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本規(guī)程辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)。
第三條
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦生育保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、生育保險(xiǎn)待遇支付等具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)咨詢、查詢等服務(wù)。
職工生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)由參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，逐步實(shí)行省內(nèi)通辦，并按照國家統(tǒng)一部署逐步實(shí)行跨省通辦。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“誰辦理、誰負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)在國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)所經(jīng)辦業(yè)務(wù)的合法性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)。
第四條
本規(guī)程涉及需要用人單位或職工及其未就業(yè)配偶提供的證照材料，可通過政府部門內(nèi)部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求用人單位或職工提供。
第五條
職工生育保險(xiǎn)征繳管理按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二章 參保繳費(fèi)
第六條
生育保險(xiǎn)費(fèi)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并征繳，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采集稅務(wù)部門提供的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)登記信息，為用人單位和職工辦理職工生育保險(xiǎn)參保登記。
第七條
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采集稅務(wù)部門提供的用人單位繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整、人員增減變動(dòng)和基本信息變更申報(bào)明細(xì)信息，為用人單位和職工辦理信息變更記錄。
第三章 待遇管理
第八條
生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。其中生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，及法律、法規(guī)、規(guī)章以及國家和省規(guī)定納入生育保險(xiǎn)支付范圍的其他費(fèi)用。
第九條
用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起，其職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇;職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。用人單位停止繳費(fèi)次月起，其職工和職工未就業(yè)配偶不享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼，其享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的起止時(shí)間與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間一致。
領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。
第四章 就醫(yī)管理和服務(wù)
第十條
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布提供生育或者計(jì)劃生育服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。
第十一條
職工應(yīng)當(dāng)按照參保地規(guī)定，在提供生育服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定產(chǎn)前檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選擇定點(diǎn)時(shí)可在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理生育保險(xiǎn)定點(diǎn)，也可通過線上渠道辦理選定產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)。辦理時(shí)應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
(一)《職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)表》(見附件1);
(二)醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡;
(三)診斷證明。
材料齊全且符合條件的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保人有關(guān)資料即時(shí)上傳給統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
職工因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持變更事由的相關(guān)憑證向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。有條件的地區(qū)可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更。
第十二條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)管理規(guī)定，核驗(yàn)職工醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡。實(shí)時(shí)上傳就診、購藥、結(jié)算等信息。
第十三條
職工在分娩、終止妊娠或施行計(jì)劃生育手術(shù)住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可以按照規(guī)定轉(zhuǎn)至省內(nèi)其他職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所需醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定直接結(jié)算。
第十四條
符合國家生育政策的職工按規(guī)定辦理生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在就醫(yī)地已開通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定直接結(jié)算。辦理異地就醫(yī)備案時(shí)應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
(一)醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡;
(二)《廣東省異地就醫(yī)生育保險(xiǎn)登記備案表》(見附件2)。
已辦理生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案手續(xù)的職工，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步備案至就醫(yī)所在地。
跨省異地就醫(yī)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作按照國家規(guī)定執(zhí)行。
第五章 生育保險(xiǎn)待遇支付
第十五條
職工憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡按規(guī)定在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)提供生育或者計(jì)劃生育服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時(shí)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜纳t(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定直接結(jié)算。
第十六條
職工的生育醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算的，職工可在其分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷，并應(yīng)當(dāng)提供以下資料：
(一)醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡;
(二)醫(yī)院收費(fèi)票據(jù);
(三)費(fèi)用清單;
(四)病歷資料;
(五)《生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》(見附件3)。
第十七條
職工未就業(yè)配偶生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用支付辦法由地級(jí)以上市規(guī)定。
第十八條
用人單位已經(jīng)墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。職工產(chǎn)假或休假期間發(fā)生工作調(diào)動(dòng)且連續(xù)繳費(fèi)的，由墊付生育津貼的參保單位向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。用人單位申請(qǐng)辦理生育津貼撥付時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供以下資料：
(一)醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡;
(二)病歷資料;
(三)《生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》(見附件3)。
鼓勵(lì)有條件的地區(qū)通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳生育和計(jì)劃生育醫(yī)療的信息，自動(dòng)生成生育津貼應(yīng)付天數(shù)。
各地規(guī)定由金融機(jī)構(gòu)直接發(fā)放生育津貼的，按照其規(guī)定執(zhí)行。
第十九條
職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因或者無正當(dāng)理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后3年內(nèi)，直接向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。
第二十條
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理生育醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷及生育津貼申請(qǐng)后，經(jīng)審核，符合支付條件的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)撥付，并告知辦理結(jié)果;不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。
第二十一條
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照女職工生育、終止妊娠享受產(chǎn)假天數(shù)及職工計(jì)劃生育手術(shù)享受休假天數(shù)有關(guān)規(guī)定，核定其可享受的生育津貼待遇。核定計(jì)算辦法如下：
生育津貼=職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù)。
用人單位上年度職工月平均工資=本單位上一自然年度參保職工各月繳費(fèi)工資之和÷其各月參保職工數(shù)之和。
本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。
同時(shí)存在兩種以上計(jì)劃生育手術(shù)情形，或者同時(shí)存在生育和計(jì)劃生育手術(shù)情形的，合并計(jì)算享受生育津貼的假期天數(shù)。
第二十二條
職工享受生育津貼期間按規(guī)定連續(xù)參保，生育津貼超過30天的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上按月?lián)芨丁．a(chǎn)假或休假結(jié)束后向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼的，可一次性撥付。
第六章 經(jīng)辦管理
第二十三條
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容包括生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)、審核、結(jié)算、撥付及爭(zhēng)議處理等內(nèi)容。根據(jù)生育保險(xiǎn)管理需要，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任。
第二十四條
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核和結(jié)算支付管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用建立規(guī)范的初審、復(fù)審兩級(jí)審核制度;重點(diǎn)核實(shí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的結(jié)算數(shù)據(jù)，確定應(yīng)結(jié)算的費(fèi)用總額后予以劃撥。定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬，嚴(yán)格按照時(shí)限要求撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。
第二十五條
生育保險(xiǎn)會(huì)計(jì)核算采用收付實(shí)現(xiàn)制，會(huì)計(jì)記賬采用借貸記賬法，會(huì)計(jì)期間采用公歷制起訖日期。
第二十六條
在“統(tǒng)籌基金”明細(xì)科目下設(shè)置“生育醫(yī)療費(fèi)用支出”“生育津貼支出”等科目。按規(guī)定支付生育保險(xiǎn)待遇時(shí)，按照實(shí)際支付的金額，借記本科目，貸記“支出戶存款”科目。
第二十七條
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查、定期和不定期稽查等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審查核實(shí)違規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第二十八條
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《檔案法》(主席令第47號(hào))、《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定(試行)》(人社部令第3號(hào))等法律法規(guī)及規(guī)章規(guī)定，建立健全業(yè)務(wù)檔案管理工作制度，確保應(yīng)歸檔保存的業(yè)務(wù)資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。
第二十九條
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期通過政府網(wǎng)站等渠道向社會(huì)公布參加生育保險(xiǎn)情況以及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于職工、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他有關(guān)單位、人員隱瞞事實(shí)真相、出具偽證或者以其他不正當(dāng)手段參加生育保險(xiǎn)、騙取生育保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)記錄在案，按照規(guī)定將有關(guān)人員或者單位的違法信息及時(shí)納入相關(guān)信用信息共享平臺(tái)，并通過新聞媒體或者本單位門戶網(wǎng)站予以公布。
第三十條
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)職工領(lǐng)取生育保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送醫(yī)療保障行政部門依法處理。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員未依法履行生育保險(xiǎn)工作職責(zé)或者在生育保險(xiǎn)工作中有違法違規(guī)行為的，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》(主席令第35號(hào))、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第735號(hào))等法律法規(guī)的規(guī)定處理。
第七章 附則
第三十一條
境外人員參加生育保險(xiǎn)、享受生育保險(xiǎn)待遇，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十二條
本規(guī)程所明確生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼事項(xiàng)申辦資料，按照國家和省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單要求執(zhí)行，并對(duì)照清單要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。各地可結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，在全省清單基礎(chǔ)上進(jìn)一步精簡(jiǎn)辦理流程、縮短辦理時(shí)限。
第三十三條
本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。本規(guī)程中所涉及相關(guān)規(guī)程如有變更或國家和省出臺(tái)新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三十四條
本規(guī)程自2022年7月1日起施行，有效期3年。